概要
胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷,如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等;也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。
[疾病常识]
胃食管反流病是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的烧心、反酸、反食等症状,并可导致食管黏膜的损害以及口咽、喉等器官的组织损害。病人主要表现为反胃(空腹时反胃为酸性胃液反流,称为反酸)、烧心、胃胀、唾液分泌过多、胸痛,严重者出现下咽困难及疼痛;另有病人出现
咳嗽等咽喉部症状,易与上呼吸道疾病混淆,也是支气管哮喘发病的重要原因之一;如病人并发食管溃疡可因少量出血而出现乏力、头晕等贫血症状。
临床表现
1.胃灼热和反酸
胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后一小时出现,平卧、弯腰或腹压增高时易发生,反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸,反酸常伴胃灼热,是本病最常见的症状。
2.吞咽疼痛和吞咽困难
有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱,部分患者又可吞咽困难,且发生食管狭窄时,吞咽困难持续加重。
3.其他
反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出现声嘶,咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性,常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。
治疗
1.一般治疗
生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20厘米是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。
2.药物治疗
如果通过改变生活方式不能改善反流症状者,应开始系统的药物治疗。
(1)H2受体阻滞剂H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流液对食管黏膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。
目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。
(2)质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更
持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。
(3)促动力药胃食管反流是一种动力障碍性疾病,常存在食管、胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵、多潘立酮、西沙必利、左
舒必利、红霉素等。
(4)黏膜保护剂硫糖铝作为一种局部作用制剂,服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为,硫糖铝对胃食管反流无效。
铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对黏膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。
(5)其他药物现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础,很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗胃食管反流。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Baclofen有望成为胃食管反流治疗的有效药物。
(6)联合治疗抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2~3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。
3.并发症的治疗
胃食管反流常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett‘s食管等。对于轻微的食管狭窄,可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney),必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。
对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。Barrett’s食管是胃食管反流严重的并发症。因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗。中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、离子凝固术甚至局部食管切除。
4.外科手术治疗
凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。
腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法,有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。
[联合用药推荐方案(仅供参考)]
1吗丁啉+雷尼替丁
吗丁啉能促进胃排空,减少胃反流,两者合用可有效控制症状;雷尼替丁为抗酸剂,能减少胃酸的分泌,从而减轻烧心、胸痛等胃黏膜刺激症状。此用药联合主要针对病情较轻的患者。雷尼替丁禁用于严重肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女,肝、肾功能不全者及婴幼儿慎用。
2吗丁啉+兰索拉唑
吗丁啉能增加全消化道的推进性运动,增加胃肠动力,亦能增加食管下括约肌压力,故适合于反酸、反食等反流症状严重并伴有便秘的患者,兰索拉唑为另一种作用强的抑制胃酸分泌的药物,副作用少,可较长时间用药。因此,这两种药物联合适用于病情重的患者。
胃复安为胃动力药,加速胃的排空和肠内容物从十二指肠向大肠推进,优点是价格便宜。奥美拉唑亦为抗酸药,但因其作用于胃酸形成的最后环节,故其抑制胃酸分泌作用较雷尼替丁强,且作用时间长,不良反应少,适用于烧心等胃黏膜刺激症状较重的患者。对本品过敏、严重肾功能不全者以及婴幼儿禁用,严重肝功能不全者、孕妇、哺乳期妇女慎用。因其容易进入脑内,故可引起肌肉震颤、震颤麻痹等,副作用较吗丁啉大。上述药物联合适用于烧心症状重、对西咪替丁效果较差的患者。
[健康嘱托]
1.适当地调整生活方式,如餐后保持直立、不穿紧身衣、抬高床头20~30厘米等。
2.避免饱食,避免食入咖啡、巧克力等辛辣刺激性食物。
3.避免弯腰、用力排便等增加腹压的动作,便秘者应多食蔬菜水果,保持大便通畅。
4.改变不良的生活嗜好,戒烟酒。
6.避免服用对胃肠道有刺激作用、特别是能引起恶心等副作用的药物。
7.在服用茶碱、多巴胺、安定等药物时应注意其可加重反流。
预防
1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重。
2.少吃多餐,睡前4小时内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10厘米。这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物。
3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势,包括穿紧身衣及束紧腰带,有助于防止反流。
4.戒烟、戒酒,少食巧克力和咖啡等。