＜6岁儿童喘息表型分类和哮喘诊断线索
摘要： 喘息是学龄前儿童常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。
1.＜6岁儿童喘息表型分类
喘息是学龄前儿童常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。
（1）按症状表现形式分为：1）发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作的间歇期无症状。2）多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。
（2）按病程演变趋势分为：1）早期一过性喘息：多见于
早产和父母吸烟者，主要是由于环境因素导致肺的
发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
《2016版指南》强调，不同表型之间可随时间或经过治疗相互转化，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时可靠的将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚有待进一步探讨。
2.＜6岁儿童哮喘的诊断线索
儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中识别出发展为持续性哮喘危险性高的患儿，并进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可作为学龄前儿童哮喘诊断的确诊依据。因此，主要的诊断思路是依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。
喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的
咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
临床实践中也可以通过哮喘预测指数（modifiedasthmapredictiveindex，mAPI）和哮喘预测工具（asthmapredictiontool）等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度作出评估。
如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4~8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
解读：学龄前儿童哮喘的临床表现常不如年长儿典型，且通常无法配合进行用力肺通
气功能检测以获得可变呼气气流受限客观诊断依据，因此诊断较为困难，目前尚缺乏确诊学龄前儿童哮喘的特异性检测方法和指标。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的危险性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。另外，值得注意的是，目前临床常用的mAPI，是用于预测≤3岁反复喘息婴幼儿至学龄期（6-13岁）发展为哮喘的危险性。mAPI阳性，发展为学龄期哮喘的危险性增高4.3-9.8倍，而mAPI阴性患儿，95%不发展为学龄期哮喘[2-3]。因此，mAPI阳性仅提示发展为学龄期哮喘危险性高，而不是哮喘确诊依据。
广州呼吸疾病研究所小儿呼吸专业组参考主要的国际和国内指南[1，4-6]，制定了本专业组关于学龄前反复喘息儿童需启动哮喘控
制药物试验性治疗的指征：1）mAPI阳性；2）频繁发作：≥1次/月，3个月内≥3次；3）严重发作：6个月内≥2次需使用全身糖皮质激素、急诊、住院的急性发作；4）症状频繁迁延：在过去4周或更长时间，每周有症状并需要治疗天数>2天；5）多诱因性喘息。以上指征仅供同道参考。
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