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儿童哮喘课堂|儿童哮喘诊治中存在的问题及其对策

2017-11-20 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:气道平滑肌功能障碍是哮喘研究的新进展,表面皮质激素联合长效β2激动剂具有协同作用,可以降低表面皮质激素的用量,提高治疗效果,减少副作用。
  儿童哮喘规范化防治工作在我国推广已有10余年,早在2008年我国也制定了《儿童支气管哮喘防治指南》,然而儿童哮喘的规范化诊治工作进步缓慢,仍存在较多问题。表现在儿童哮喘专科医生和专病门诊数量不足,大量的哮喘患儿在普通儿科门诊就诊,没有开展长期管理和健康教育工作,哮喘控制水平低下。许多患儿仍然处在“有症状治疗,无症状停药”的循环中,没有持续规律用药;对吸入表面皮质激素(ICS)正确认识率较低,吸入治疗比例较少;表面皮质激素联合长效β2激动剂(ICS+LABA)的良好控制作用没有被充分接受;单独长期使用白三烯拮抗剂持续增加;免疫增强药物和中药仍然较多使用。由于这些问题的存在导致哮喘控制不良,哮喘反复发作,严重影响儿童心身健康。
 
  1、诊断不足和过度诊断普遍存在
 
  由于儿童是处于生长发育的个体,不同年龄阶段的儿童各器官发育水平不同,儿童哮喘更为复杂,也呈现出更多地多样性,容易造成诊断不足和过度诊断。喘息是婴幼儿呼吸道感染的常见症状,反复喘息并非都是“儿童哮喘”,需要结合特异性体质和遗传因素进行预测,其准确率只有50%,因此,儿童哮喘治疗过程中需要不断评估病情,如果病情发生变化,应及时调整治疗方案甚至暂停治疗。
 
  2、正确评价“肺功能、一氧化氮”的诊断价值
 
  儿童哮喘的诊断和病情评估,首要的是详细询问病史,了解既往疾病及转归,肺功能和一氧化氮的结果要结合年龄和检测的配合程度正确评价,其并非是儿童哮喘诊断的必须依据和条件。
 
  3、食物不耐受和过敏有被过度解读的倾向
 
  食物不耐受在儿童哮喘诊治中的意义有待于进一步研究,如果出现“高级别的阳性结果”,可以暂时回避(3~6月),但与哮喘诊断无相关关系。吸入和食物过敏原虽然为“儿童哮喘预测的指标”,但要详细询问接触后的症状出现情况,判定有无相关性,仅仅检查阳性有时并非为真实情况,一定要结合患儿的临床特点。
 
  4、吸入表面皮质激素依从性不高
 
  吸入表面皮质激素由于抗炎作用强大,对哮喘“慢性气道炎症”具有良好地控制作用,是哮喘治疗的首选和必选药物。由于受到“全身激素副作用大”的观念的影响,错误地把“吸入激素与全身激素等同”,出现吸入表面皮质激素依从性差。吸入激素使用剂量微小,不进入全身循环,肝脏首过代谢率高,几乎没有副作用,可以长期使用,中等剂量长期使用不影响儿童生长发育。儿童吸入方法的正确掌握需要反复教会,不能通过说明书的阅读自学,每次复诊时应该检查吸入技术掌握情况。
 
  5、表面皮质激素联合长效β2激动剂(ICS+LABA)使用率不高
 
  气道平滑肌功能障碍是哮喘研究的新进展,表面皮质激素联合长效β2激动剂具有协同作用,可以降低表面皮质激素的用量,提高治疗效果,减少副作用。根据我们儿童哮喘门诊的经验,联合治疗的选择比例与哮喘控制水平呈正相关,其是代表儿童哮喘诊治水平的一个重要指标。
 
  6、频繁更改方案不能做到个体化诊治
 
  儿童哮喘控制药物都为慢起效药物,一般在使用后3~6月才能达到良好疗效,如果频繁调整治疗方案,不能充分发挥药物疗效,导致哮喘控制不良。儿童哮喘药物治疗具有“剂量-时间”关系,如果哮喘控制不良,应增加吸入药物剂量,儿童吸入表面皮质激素500ug以下是安全的剂量。如果使用剂量已经无法增加可以通过延长治疗时间达到控制。
 
  7、单独长期使用白三烯拮抗剂持续增加
 
  白细胞三烯是引起哮喘气道炎症的重要炎性介质,白三烯拮抗剂联合表面皮质激素是“联合治疗”的可选方案之一。单独长期使用白三烯拮抗剂治疗哮喘仅限于“特殊表型”的患儿,不应该被泛化。白三烯拮抗剂并非“止咳、平喘和抗感染”药物,由呼吸道感染引起的咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在时应治疗原发疾病。白三烯拮抗剂的效果显现需要2~3周,不应临时短暂使用。
 
  8、免疫增强药物和中药长期治疗并非指南推荐
 
  哮喘患儿出现“反复呼吸道感染”是哮喘控制不良的表现,并非免疫功能低下所致,通常哮喘患儿不存在免疫低下,一般不需要长期使用免疫增强药物,长期使用不符合“药物经济学”的原则。口服中药和外贴中药治疗哮喘的疗效有待于进一步观察。
 
  9、过敏性鼻炎治疗药物应慎重选择
 
  哮喘患儿多少合并过敏性鼻炎,随着哮喘的控制,过敏性鼻炎也会减轻,由于儿童鼻部处于发育阶段,儿童过敏性鼻炎的治疗应首选口服抗组胺药物,第二代抗组胺药物西替利嗪适合6月以上的婴幼儿使用,一般治疗至鼻部症状消失后停药。鼻喷表面皮质激素可能会损害鼻腔粘膜,应谨慎使用,通过改变吸入方法和控制疗程降低副作用。
 
  10、长期管理和健康教育严重不足
 
  儿童哮喘防治方案经过10余年持续地的推广,儿科医生哮喘的诊治水平有了较大地提高,但哮喘控制水平并没有改善,其原因就是没有对哮喘患儿进行有效地长期管理,由于缺乏管理,长期坚持治疗比率仍然较低,难以达到理想的疗效。儿童哮喘健康教育最有效的途径是患儿就诊时“医生一对一”地宣教,集中宣教由于缺乏针对性,宣教效果也较差。
 
  总之,儿童哮喘诊治中仍然存在较多问题,这些问题严重影响疗效。儿童哮喘的诊治需要在“哮喘防治指南”的总原则指导下,结合本地区的实际情况进行个体化的诊治。实现哮喘规范诊治的途径是建立儿童哮喘专病门诊。儿童哮喘专病门诊是儿童哮喘诊治、管理和健康教育的基础,也是取得良好控制的关键。
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