咳嗽变异性哮喘的相关鉴别和诊断 咳嗽变异性哮喘防治原则

　　咳嗽变异性哮喘的相关鉴别和诊断

　　咳嗽变异型哮喘(Coughvariantasthma，CAV)又称咳嗽性哮喘、过敏性咳嗽或非典型哮喘，是一种慢性的且不伴有喘鸣和呼吸困难的干性咳嗽。慢性咳嗽是临床上经常遇到的问题，其中相当一部分就是CAV。CAV可发生于任何年龄，由于无明显的肺部阳性体征，易被误诊。CAV的概念是在1981年被正式提出的，由于近年来该病的诊断方法和标准不断地完善，加上临床医生的广泛重视，因此CAV的误诊率大大下降。目前认为CAV的发病机制与气道炎症反应和气道高反应性有关，主要症状咳嗽是由于支气管平滑肌收缩，刺激了咳嗽感受器而引起的。

　　1咳嗽变异型哮喘的临床表现

　　阵发性咳嗽多持续在8周以上，咳嗽常常在夜间或清晨发作或加重，也可因为吸入冷空气或运动诱发。咳嗽时不伴有喘息和呼吸困难。患者既往有过敏性疾病史或家族史。查体发现两肺无哮鸣音或湿性罗音。

　　2咳嗽变异型哮喘的肺功能特点

　　2.1肺功能和气道反应性的特点

　　CAV患者的一秒钟用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)高于哮喘患者，与正常人相比无明显差别；气道阻力(Raw)高于正常人，但明显低于哮喘患者；呼吸阻力(Rrs)明显高于正常人，但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者气道反应阈值(Dmin)和单位时间内诱导控制值之差(SGrs)均无明显差异。

　　在对CAV患者进行气道反应性测定的指标中，Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的测定值比较客观，且最具有临床运用价值。但是当不具备全套肺功能及气道反应性测定的情况下，FEV1/VC比值亦具有诊断价值。统计学分析认为，FEV1/FVC比值与Rrs、Dmin、SGrs之间呈显著相关。此外，比气道传导率s(Gaw)也是气道反应性测定的敏感性指标，有助于CVA与COPD的鉴别诊断。目前认为，吸入35%乙酰甲胆碱浓度的比气道传导率(PC35sGaw)<8mg/ml时为气道反应性增高；当PC35sGaw<4mg/ml为高度可疑CVA，其敏感度为96.7%，特异性为97.3%，可信限为99%。当患者肺功能检查FEV1≥70%预计值时，可进一步作支气管激发试验；FEV1<70%预计值提示有气道阻塞时，宜作支气管舒张试验，如作支气管激发试验，则可加重病情。

　　2.2支气管激发试验

　　在作支气管激发试验之前，应将组织胺或乙酰甲胆碱配成以下浓度的溶液：0.03、0.06、0.12、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00(mg/m1)以供备用。测定时先测定受试者FEVl的作为基础值。雾化吸入开始后，受试者作潮式呼吸，共吸呼2min，于30s、90s后各作1次肺功能检查；于5min后再吸入第2种浓度，依此类推，直至FEV1较基础值降低量≥20%或吸入的浓度达到最高值时，终止试验。以吸入药物的浓度PC20FEV1(使FEV1下降20%所需激发的药物浓度)作为评价指标时，PC20FEV1<8mg/ml者为气道反应性增高；以吸入药物的分子数(mol，摩尔)PD20FEV1(使FEVl下降20%所需药物累计剂量)作为评价指标时，组织胺PD20FEV1<7.8ffmol/L或乙酰甲胆碱PD20FEV1<12.8ffmol/L为气道反应性增高。

　　2.3支气管舒张试验

　　受试者在试验前6h需停止吸入一受体激动剂；如为口服制剂需停用12h；如为口服长效制剂则需停用48h。试验前受试者应休息20min，然后再做肺功能检查。先测定FEV1，须重复3次，选择最佳者为吸药前FEV1。然后用定量雾化吸入器(MDI)吸入β-受体激动剂(如舒喘灵200～400μg)，于平静呼气末(功能残气位)开始深吸气，吸气速度不宜太快，慢慢吸入直至肺总量位后，屏气5～10s，然后缓慢呼气至功能残气位，再进行第2次吸入，方法同上。第2次剂量吸入后10min再做FEVa测试，重复3次，选择最佳者为吸药后FEV1。若FEV1的改善率(吸药后FEV一吸药前FEV1/吸药前FEV1%)≥15%，为支气管舒张试验阳性。

　　咳嗽变异性哮喘防治原则

　　（一）积极治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应当停止应用抗生素或抗病毒药物，同时注意避免接触过敏原。治疗原则与典型哮喘一样，主要以消除下呼吸道过敏炎症为主。

　　1、吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效的缓解咳嗽症状。推荐使用ICS和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需长期治疗。

　　2、如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d，3-5d）。如果口服糖皮质激素无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。

　　3、白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减轻气道炎症。少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体抑制剂治疗可能有效。治疗疗程对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。

　　4、中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。

　　（二）积极预防

　　1、积极查找致敏原。常见为吸入某些植物花粉、屋尘、螨、真菌孢子、动物皮屑、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等。要仔细观察每次咳嗽发作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接触。

　　2、避免诱因。咳嗽变异性哮喘发作的诱因可有三种可能：一是气候改变，冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要作好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖并戴上口罩；二是运动后咳嗽加重，因而有此类哮喘的患儿要避免剧烈运动；三是情绪激动、大哭大闹亦可诱发咳嗽发作，因而要尽量使患儿保持情绪稳定。

　　3、增强机体免疫功能。咳嗽变异性哮喘实质是哮喘，而哮喘是变态反应性疾病，即因免疫功能异常而引起变态反应、因此要注意改善和增强机体免疫功能。

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