盘点临床上那些“非主流哮喘”

　　一

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）

　　CVA是哮喘的一种特殊类型，以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现。多项研究发现，CVA是成人慢性咳嗽的常见病因[1]。其与典型哮喘的区别可能在于以下：

　　1、咳嗽阈降低，气道炎症以气道上皮黏膜肿胀为主，黏膜下咳嗽感受器受刺激，或上皮下的神经末梢裸露较为明显，易受刺激引起反射性咳嗽。

　　2、喘息阈高于哮喘，气道炎症以大、中气道为主。大、中气道的咳嗽感受器远较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在及平滑肌相对较少，气道痉挛不明显，故患者较少出现喘息，气道高反应性程度也低于典型哮喘。

　　CVA可发生于任何年龄，儿童中以幼儿多见，青年人及中年女性较常发生，也可见于部分老年人群，总体上随年龄增大其患病率逐步下降。临床主要表现为刺激性干咳，部分患者可有胸闷或呼吸困难，但无典型的喘息表现。咳嗽持续或反复发作≥8周，常因上呼吸道感染、吸入冷空气、剧烈运动后等而诱发，深夜或凌晨加重，体检时多无喘鸣音。常有明显的发作期和缓解期，缓解期无症状，发作有一定的季节性，以春秋季多见。多数患者有个人或家族过敏史，变应原检测阳性，抗原特异性IgE增高。

　　在临床上应与嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等鉴别，这些也是慢性咳嗽的常见病因。

　　二

　　职业性哮喘（OA）

　　目前认为，与职业有关的哮喘包括职业性哮喘和工作中诱发并加重的哮喘。

　　典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状。症状的发生与工作环境有密切关系。由高分子量职业性致喘物诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有接触工作环境-哮喘发作-脱离工作环境-哮喘缓解-再接触再发作特点。由低分子量致喘物诱发的职业性哮喘则表现为迟发性哮喘反应，哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被忽视或误诊。

　　在临床上应注意与工业性支气管炎、声带功能失调、心源性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等相鉴别。由于职业性哮喘起病隐匿，在临床上很容易被误诊为慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病，因此早期认识，详细询问职业史十分重要。目前，特异性支气管激发试验被认为是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。OA的处理与哮喘的治疗原则类似。关键在于早期发现、早期诊断和及时脱离工作环境。

　　三

　　运动性哮喘（EIA）

　　也称运动诱发哮喘（EIA），指运动诱导哮喘发作。研究发现，既往无哮喘病史的健康人群(特别多见于运动员)剧烈运动后出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等类似哮喘样症状，这些症状通常在运动几分钟后开始出现，运动停止后5-10分钟达高峰，持续30-60分钟后可自行缓解，少数患者因症状持续较久需要药物治疗，极少数患者出现呼吸衰竭甚至死亡。目前将既往身体健康因运动而出现哮喘样发作的现象称之为运动诱发支气管痉挛(EIB)。美国胸科学会主张用EIB替代EIA，原因在于EIB的发生机制与典型哮喘存在差异，而且部分EIB患者也无气道高反应性。

　　四

　　月经性哮喘

　　哮喘妇女与其月经周期有关，在月经前期或月经期哮喘症状加重的现象，一般常于育龄妇女在月经来潮前5-7d有明显的哮喘发作倾向，尤以月经前2-3d发生率达到高峰，称为“月经前哮喘”，月经来潮后症状逐步减轻。有的则在月经期间发作，称为“月经期哮喘”。目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为“月经性哮喘”。凡在月经前后出现规律性哮喘，且排除其他原因导致的喘息后即可诊断[2]。

　　本病发病机制目前尚不清楚，性激素、前列腺素、β2肾上腺受体功能和情绪因素等都与月经性哮喘发作有关。月经性哮喘的治疗根据病情严重程度而定，治疗处理原则与典型的哮喘类似。在医师指导下，患者对病情的自我监测和药物调节也可减少哮喘的发作。

　　五

　　哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）

　　2014年全球哮喘防治倡议和全球慢性阻塞性肺病防治倡议指南同时提出ACOS这个概念，ACOS以持续气流受限为特征，并同时具备哮喘和COPD的多项临床特征。

　　ACOS临床特征包括：起病年龄常＞40岁，但在儿童或青少年时期即存在相关症状，常有哮喘家族史或既往曾诊断为哮喘；存在持续性的活动后呼吸困难，但症状可变性更明显；肺功能检查显示气流受限不完全可逆，但存在显着的可变性。

　　相较单独哮喘和COPD患者，ACOS患者病情更重，预后更差[3]。目前，ACOS诊断标准尚不确切。COPD患者如存在气流受限明显的可逆性、呼出气一氧化氮测定值增高、诱导痰嗜酸粒细胞增高、既往有哮喘病史，则需考虑ACOS诊断[4]；哮喘患者经3-6个月的规范治疗后仍存在持续气流受限，再结合毒物暴露史、高分辨率CT判断肺气肿存在及弥散功能下降，则有助于ACOS的诊断[5]。

　　六

　　胸闷变异型哮喘（CTVA）

　　临床上发现有这样一类患者，没有典型的喘息症状及发作时的哮鸣音，而是以胸闷为唯一临床表现，常因怀疑“心脏疾病”或“心因性疾病”而被误诊，最后通过肺功能检查提示这类患者存在气道高反应性或可逆性气流受限，予以支气管扩张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。符合哮喘的诊断，并在国际上第一次提出了CTVA的概念[6]。CTVA被中国2014年肺功能检查指南引证，并被写入中国2016年支气管哮喘防治指南。

　　胸闷变异型哮喘（CTVA）是一种新的哮喘亚型，可发生于任何年龄，与典型哮喘相比，存在一些明显特征，比如病史较长，胸闷为唯一症状，肺部听诊无明显异常，易被忽视和误诊；气道Eos炎症较轻；存在较明显的焦虑、抑郁情绪，需要心理干预；支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。

　　临床上出现下列表现者要高度怀疑本病：

　　1、胸闷在夜间或清晨发作，因情绪激动或紧张等诱发。

　　2、有支气管哮喘家族史或过敏史。

　　3、有密切接触烟草等职业暴露史。

　　4、胸闷症状可自行缓解。

　　5、糖皮质激素治疗有效，应用β2受体激动剂胸闷症状可减轻。可做呼吸功能测定确诊。

　　引起胸闷的疾病较多，明确CTVA诊断前需要和急慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃食管反流病、心脏神经官能症、肺栓塞等疾病进行鉴别。

　　七

　　脆性哮喘

　　脆性哮喘是严重哮喘的一种罕见类型，指哮喘患者最大呼气流量昼夜波动率（PEF）的变异率高且无规律、使用大剂量ICS或支气管舒张剂疗效不佳、随时发生威胁生命的哮喘发作。也常被归为难治性哮喘，它分为2型：I型为患者接受充分治疗后，日间PEF变异率仍>40％，并出现在150天内的半数以上的天数，以女性居多，年龄多在15-55岁；Ⅱ型为平时哮喘控制良好，突然发生严重甚至危及生命的哮喘发作，常需要机械通气治疗，患者组成无明显性别和年龄差异。