哮喘支扩慢阻肺 雾化可以这样做！

　　哮喘

　　哮喘长期治疗药物可分为控制性药物、缓解性药物和重度哮喘的添加药物三类。

　　长期维持治疗，首先推荐定量吸入器或干粉吸入器治疗，但部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸人装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸入给药。

　　哮喘急性发作的初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率。

　　1、支气管舒张剂：是哮喘患者预防或缓解症状所必需。

　　对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸入短效β2受体激动剂（SABA）通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A。推荐在初始治疗第1小时，间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4h）；在治疗效果不佳时，再考虑添加短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）联合雾化吸入治疗。

　　对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率。

　　2、吸入性糖皮质激素（ICS）:是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。

　　在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS（2-4倍基础剂量）可以替代或部分替代全身应用激素。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。

　　在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。

　　急诊留观结束回家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险凶素（证据级别B）。

　　含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。

　　布地奈德（BUD）混悬液为临床应用最早和最广泛的ICS。诸多研究结果表明，雾化吸人BUD可作为全身糖皮质激素治疗哮喘急性发作的替代或部分替代治疗。

　　慢性阻塞性肺疾病

　　对稳定期患者常用的药物推荐治疗包括支气管舒张剂、ICS和祛痰药等。

　　雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。

　　急性加重期患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，咳脓性或黏液脓性痰，需要改变药物治疗方案。

　　上下呼吸道感染、吸烟、空气污染、吸入变应原、误吸、维持治疗中断等均可导致急性加重。

　　病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。

　　病情较重需住院的患者，采用氧疗、抗菌药物、祛痰、营养对症支持、机械通气、雾化吸入支气管舒张剂、口服及静脉使用糖皮质激素或雾化ICS治疗。

　　1、支气管舒张剂：反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法。通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用SAMA。

　　2、ICS：雾化吸入高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低。

　　单独使用雾化吸入BUD，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化6-8mg的BUD（3mg，2次/d或2mg，1次/6h），能达到与静脉注射甲泼尼龙（40mg）相当的疗效，但对剂量和疗程尚未达成共识，现有临床研究疗程通常为10～14d，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。

　　3、祛痰药：对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，联合SABA与祛痰药雾化吸入可协同排痰，但慢阻肺全球倡议（GOLD）2016中未被推荐为常规用药。

　　支气管扩张症

　　由于支气管结构破坏，痰液引流不畅，加上反复急性加重、经常使用抗菌药物等因素，使得气道内以铜绿假单胞菌为常见的多重耐药细菌长期存在。

　　一旦感染急性加重，治疗十分困难。除了全身使用抗菌药物外，可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗，增加抗菌治疗的效果。

　　1、抗菌药物：美国FDA已批准妥布霉素用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病。

　　有研究报道在支气管扩张症急性加重期使用妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸入，2次/d，疗程7-14d，可获得较好的疗效。

　　近年国外也有一些作者报道，在支气管扩张症稳定期长期雾化吸入上述抗菌药物，疗程为4周至12个月不等，多数为间歇给药或周期性给药，可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期，降低痰菌负荷量，但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显。

　　2、支气管舒张剂和ICS：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，可以按需使用支气管舒张剂和ICS作雾化治疗，使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分。

　　慢性支气管炎

　　GOLD2016最新引用的研究发现，目前或既往长期吸烟者即使肺功能储备良好，仍可伴明显的呼吸系统症状[慢阻肺评估测试(CAT)评分≥10分]、气道病理学改变，并发生慢阻肺急性加重样事件，应当加以重视，并已使用多种呼吸系统药物（支气管舒张剂和ICS）进行治疗。

　　慢性支气管炎急性发作期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。

　　对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考本共识第三部分慢阻肺章节）。

　　激素敏感性咳嗽

　　病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率；当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。

　　1、咳嗽变异性哮喘：咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状，建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。

　　常用ICS如BUD混悬液为1、0～2、0mg/次，2次/d，当效果不佳时可加用白三烯受体拮抗剂。临床上成人和儿童剂量应予以区别。

　　2、嗜酸粒细胞性支气管炎：嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。

　　通常采用吸入中等剂量ICS进行治疗，如BUD混悬液为2、0mg，2次/d。个别病例需要长期ICS甚至全身应用糖皮质激素治疗，才能控制痰液中的嗜酸粒细胞增高。

　　3、变应性咳嗽：糖皮质激素或抗组胺药物对治疗有效，ICS治疗需4周以上。常用ICS如BUD混悬液2、0mg，2次/d。

　　感染后咳嗽

　　感染后咳嗽的发生机制可能与炎症诱导的气道高反应性、黏液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关。

　　感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。

　　1、ICS：由于气道炎症是感染后咳嗽的核心发病机制，当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸入ICS治疗。常用ICS如BUD混悬液的用法为2、0mg/次，2～3次/d。

　　2、支气管舒张剂：有研究显示，支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状。