如何控制哮喘诱发因素（下）

　　3，室内真菌回避

　　在湿度高、有积水或者浸水的房屋里，真菌（霉菌）最成问题。一项随机试验针对家中可见霉菌生长的哮喘患者，证明整治室内霉菌有益-------无论患者经皮肤点刺试验证明是否对4种常见的霉菌变应原过敏。居住于164个家庭的232例哮喘患者被随机分配到两个组，分别为：1，屋内使用“杀真菌剂清洁”联合“安装排风扇”，2，推迟1年后再接受这些干预措施。一些对照组的受试者自行进行了霉菌整治。尽管如此，两组间在6个月时存在巨大的差异，干预组和对照组患者获得呼吸道症状改善的比例分别为52%和0，虽然难免有一些安慰剂效应。干预组患者的药物使用减少41%，而对照组患者的药物使用增加17%。值得注意的是4种常见霉菌测试均为阴性患者也有获益！这可能反映了仅使用4种霉菌和点刺试验不能识别出所有真菌过敏人群。

　　（真菌）

　　室内真菌在“相对湿度65%及以上、温度在10°到32°之间”容易存活。保持良好通风、使用除湿器降低空气湿度、修复渗漏的管道、丢弃被水浸坏的地毯等等类似除尘螨的方式，就可以较好的减少真菌变应原的浓度；必要时还可以添加专门除真菌的清洁剂。室外真菌回避相对困难，不过室外真菌诱发哮喘相对少，即便有也往往集中在特定季节。具体措施见下。

　　4，户外变应原回避

　　户外变应原包括：花粉、豚草、室外真菌等等。真正对户外变应原敏感的相对偏少。已证实对花粉、豚草、霉菌过敏的患者在症状高峰期可以采取如下措施：在家中和在车里时关闭窗户，可能的话尽量留在室内，并使用空调过滤空气。睡前洗澡以去除头发和皮肤上的变应原，有助于减少对床上用品的污染。户外暴露后可用盐水喷雾剂、冲洗剂清洗鼻腔衬里上的变应原。如果上述措施还不足以减少发作，可以考虑特异性免疫治疗。

　　5，室内老鼠、蟑螂、瓢虫、臭虫等变应原回避

　　鼠和大鼠在工作环境(例如，实验室工作人员)、学校环境和室内环境中会产生导致变应原性反应的尿蛋白。几乎所有的城市较老旧多户住宅和多达50%的郊区房屋中，都可检测到鼠变应原。对老鼠变应原过敏的儿童而言，鼠暴露也与哮喘控制较差有关。对于社区成人(非实验室工作人员)，对鼠变应原过敏与哮喘和哮喘并发症显著相关。除老鼠外、还有蟑螂、瓢虫、臭虫等有害动物也带来变应原暴露风险。他们的处理方式也大致解决，所以这里一并讨论。

　　由于老鼠等有害动物不仅仅带来变应原问题，还时常带来其它健康问题，因此哪怕未能确定老鼠、蟑螂、瓢虫、臭虫变应原过敏，也通常有必要进行专业灭害治理，以显著减少有害动物变应原室内水平。予以杀老鼠措施、喷杀虫剂来杀死有害昆虫等都可以减少即时的有害动物变应原暴露。长期防范还在于：将食物和垃圾放在有盖的容器内、清洁地板和台面上的食物残渣，以及将墙壁、门和地板的裂缝进行密封。减少室内积水、减少可接触垃圾或未清洗餐具的通道等。

　　（老鼠也是重要的变应原来源）

　　四，食物与哮喘

　　与吸入性变应原相比，食物变应原很少引起不伴其他症状的单纯性哮喘。哮喘症状往往是食物诱导的全身性过敏反应的一部分。因此，在缺乏其他明显诱发因素的情况下，如果患者(特别是儿童或年轻成人)在进食某一种食物不久以后就出现严重的哮喘症状，应该怀疑很可能即将有全身性过敏反应。这时的关键措施是肾上腺素注射，而不是单独全身用激素。单用激素而不用肾上腺素往往是导致病人死亡的原因------这点是中国医生治疗过敏反应的最常见错误！

　　（肾上腺素是重症过敏反应的关键救命药物）

　　不过，在我们中国，食物的烹饪的方式导致食物变应原可以雾状形式被吸入。当这种变应原达到足够数量时可以使食物变态反应高敏患者发生哮喘症状。实例包括对海鲜、鸡蛋或牛奶过敏的患者对烹饪或加工这些食物过程中产生的蒸汽、雾气或喷溅雾起反应，或是小麦过敏的患者对吸入面粉产生过敏反应。这时予以联合吸入速效β-受体激动剂和一剂糖皮质激素是有必要的。那么以后应该避免烹饪这些食物，或者换一个人烹饪。

　　亚硫酸盐过敏较罕见。亚硫酸盐主要用来防腐、防变质。尽管亚硫酸盐过敏不是IgE介导的食物变态反应，但摄入使用亚硫酸盐处理食物后，也可触发单纯性哮喘症状。用亚硫酸盐处理的食物包括酒、醋、干果、马铃薯、酸菜等等加工产品。虽然现在已经开始限制亚硫酸盐的使用量，但的确仍相对普遍被使用。不过，除非临床怀疑他们曾对这些食物过敏，否则没必要建议避免这些食物。难点在于，很多时候忽视了这个风险。

　　五，药物与哮喘

　　1，阿司匹林、非甾体类抗炎药与哮喘

　　阿司匹林加重性呼吸系统疾病(aspirin-exacerbatedrespiratorydisease,AERD)涵盖了哮喘、慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)伴鼻息肉、以及摄入阿司匹林[即乙酰水杨酸(acetylsalicylicacid,ASA)]和其他环氧合酶-1(cyclooxygenase-1,COX-1)抑制性非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)后出现的急性上、下呼吸道反应。

　　3%-5%的成人喘息症状是由阿司匹林和非甾体抗炎药诱发的。在有鼻息肉的哮喘患者(构成“哮喘三联征”或Samter's三联征)中，阿司匹林导致病情恶化的几率更高。相对而言，阿司匹林敏感性哮喘在儿童中不常见。

　　AERD患者常报告酒精性饮料诱发上呼吸道症状(鼻充血和鼻溢)及下呼吸道症状(喘鸣、呼吸急促)。一项问卷调查研究纳入59例经阿司匹林激发后确诊的AERD患者，83%的患者报告对多种酒精性饮料有呼吸道反应，症状通常发生在饮用后1小时内。

　　由于阿司匹林等药物为应用非常广泛的药物，尤其是在心血管疾病预防方面的价值很突出。因此，对于成年哮喘病人都应该评估阿司匹林对病情的影响。实际上，可根据存在AERD的特征性组成疾病而判断最可能的诊断为AERD，组成疾病即哮喘、慢性鼻-鼻窦炎(CRS)伴鼻息肉以及非甾体类抗炎药(NSAID)反应史。

　　对于存在中度至重度哮喘的阿司匹林加重性呼吸系统疾病(AERD)患者，我们推荐在其他哮喘治疗方案的基础上加用白三烯调节剂(LTMA)。我们通常使用白三烯受体拮抗剂(LTRA)开始治疗(例如，孟鲁司特钠)。如果4-6周后没有临床改善，我们加用或换用为5-脂加氧酶(5-LO)抑制剂（例如，齐留通）。对于一部分经谨慎挑选的阿司匹林加重性呼吸系统疾病(AERD)患者，阿司匹林脱敏后每日应用阿司匹林(有时可为每日NSAID治疗)可能是有益的。

　　2，β受体阻滞剂与哮喘

　　支气管哮喘患者使用β受体阻滞剂可导致支气管阻塞加重及气道反应性增加，以及对吸入性或口服β受体激动剂(如，沙丁胺醇或特布他林)作用的拮抗。即使因治疗青光眼而眼部局部给予非选择性β受体阻滞剂，也会导致支气管哮喘发。有意思的是，跟哮喘症状比较类似的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）患者而言，β受体阻滞剂似乎是安全的，甚至可降低死亡率和减少发作。

　　对于支气管哮喘患者，即使是选择性β1受体阻滞剂类抗高血压药也应慎用，尤其是气道阻塞严重或基线肺功能水平显著降低的患者。

　　六，性激素与哮喘

　　据报道，在20%-40%的哮喘女性及17%的重症哮喘女性(12-50岁)中，月经前或月经期间的哮喘症状会加重，这被称为围月经期哮喘。一项研究发现，在月经周期的排卵前期(第5–11日)和围月经期(第26日至下一月经周期的第4日)，在急诊科就诊的哮喘会略有增多。该现象的病理生理学机制尚不清楚，但雌激素和孕激素水平增加与特应性和哮喘标志物的改变相关，例如一氧化氮呼出分数和皮肤试验红晕的直径。激素相关哮喘的女性往往比不受激素水平影响的哮喘女性有更严重的病情，并且已有报道发现患者会有与月经相关的严重和致命性哮喘发作。

　　围月经期哮喘发作的最佳药物治疗方案尚未确定：

　　●在一项小型试验中，通过口服避孕药来控制激素没有帮助。

　　●黄体酮的价值还不肯定，应该需要更多研究来确定价值

　　●在几项小型病例系列研究中，发现白三烯受体拮抗剂似乎能防止围月经期哮喘的加重。

　　也就是说，目前倾向于推荐白三烯受体拮抗剂。

　　七，空气刺激

　　烟草烟雾、室内/室外污染物、冷空气、工作场所的空气颗粒物（例如木尘、面粉、甲醛、清洁剂等）是很重要的诱发因素。甚至，壁炉烟、灰烬、喷雾剂、香水、烹饪的气味、发霉的气味、淋浴蒸汽、汽车尾气、空气污染、沙尘及工作场所的刺激物都有影响。

　　香烟烟雾是一种常见的气道刺激物；在哮喘患者中，吸烟者比不吸烟者的症状更严重、住院率更高、肺功能下降更快，并且对吸入性和全身性糖皮质激素的治疗反应较差。暴露于吸烟环境的儿童也具有更高的哮喘发生风险、更严重的哮喘症状和更频繁的哮喘发作。戒烟可改善肺功能；临床医生应建议哮喘患者不要抽烟或不要暴露于二手烟环境。儿科医生应该与儿科患者的父母或照料者讨论吸烟的习惯。如果父母不愿意或无法戒烟，应该让儿童避免二手烟、三手烟。比如，应该建议其不要在儿童睡觉或玩耍的同一房间里吸烟。最佳回避措施是只在室外吸烟！

　　无排气装置的燃气炉产生的烟雾与儿童喘鸣有关。更换一个无污染的、更有效的室内加热系统可以提高儿童的舒适感并减少哮喘症状。含氯的家用清洁剂、清洁液或粉剂也能诱发哮喘；家中和办公室新装的地毯、涂料和家具可以释放挥发性有机化合物和甲醛。