哮喘患者的麻醉

　　在临床工作中我们难免会遇到哮喘的患者，此类患者围术期遭受手术和麻醉的双重影响，发作的几率增加，若处理不当可危及生命。因此，预防和处理围术期哮喘的发生对于我们麻醉医生来说具有重要意义。

　　一、哮喘的发病机制

　　哮喘的本质是气道炎症，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理特征。炎症细胞分泌的多种炎症介质和细胞因子，构成了一个复杂网络，最终导致气道反应性增高、分泌物增加、血管渗出增多、气管平滑肌收缩。

　　此外，哮喘患者几乎均存在气道反应性增高，哮喘患者对各种刺激物的敏感性可达正常人的100~1000倍，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的重要因素，也是哮喘患者的共同病理生理特征，而气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一。

　　二、术前用药及麻醉方式选择

　　哮喘患者术前用药的相关研究很少，适当的镇静及抗胆碱药物的使用对患者有好处。值得注意的是，吗啡可直接作用于气管引起收缩力增强，这可能与气管平滑肌上存在特异性吗啡受体有关，应避免使用。

　　哮喘患者麻醉时最重要的环节是尽量减少对气道的激惹，使用面罩或行区域麻醉可避免对气道的刺激，喉罩比气管导管更有利于降低哮喘的发生。上、下肢体手术尽可能采用神经阻滞麻醉；下腹部及下肢手术可采用椎管内麻醉，平面不宜超过T6，高平面阻滞交感神经，副交感神经会相对兴奋，易诱发支气管痉挛。尽量避免插管全麻。局麻药可选用利多卡因，利多卡因吸收入血同样有预防和缓解支气管痉挛的作用。

　　三、术中哮喘急性发作的诱因

　　（1）气管插管不当：如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管黏膜，气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素。

　　（2）麻醉深度不够：浅麻醉不能有效抑制气管导管或手术刺激引起的神经反射。

　　（3）药物选择不当：如采用箭毒、吗啡或快速输入低分子右旋糖苷可激惹肥大细胞释放组胺。

　　（4）分泌物等对气道的刺激。

　　（5）其他诱因：包括硬膜外阻滞平面过广、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。

　　四、术中哮喘急性发作的临床表现

　　根据患者的临床表现，术中哮喘急性发作的诊断并不困难，若术中突然出现气道阻力和峰压升高，听诊肺部出现哮鸣音或呼吸音消失，同时气道阻力升高，血氧饱和度持续下降，PaCO2升高并伴有PETCO2下降，则提示有哮喘急性发作。麻醉期间的哮喘发作应与导管扭折、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等鉴别。

　　五、哮喘患者的处理

　　哮喘患者的气道高反应特性决定了气管的收缩与舒张功能处于一种脆弱的平衡状态，围术期预防和处理的关键是维持这一平衡。气管插管和切皮前给予足够深度的麻醉很重要。采用气管内表面麻醉，选用抗炎、抗过敏的药物，给予足量的抗胆碱药物及气管插管、拔管前静注小剂量利多卡因等以降低迷走神经张力及预防反射性支气管痉挛。另外，术中维持足够的麻醉深度，避免插管过深及缺氧、二氧化碳蓄积，充分补充晶体液，注意手术室气体加温、保湿。虽然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗胆碱作用，所以应慎用。

　　此外，我们麻醉管理中重要的一环，即拔管时机和技巧也是值得思考和关注的问题。拔管时机把握不当有可能会导致支气管痉挛的发生。拔管时机应在麻醉医师的可控之中。支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制。因此，对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，然后迅速停用药物，待患者稍有体动、呛咳或吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助呼吸，以确保患者安全顺利苏醒，为一台安全平稳的手术画上圆满的句号！

　　对于哮喘患者，只要给予足够的重视，认真细致的术前准备，避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素，合理选择麻醉方式及麻醉药物，哮喘患者一定能够安全度过围术期。