哮喘的危险因素你知道吗

　　随着工业化进城，大众越来越脱离了田野、土壤等，我们的生活到处钢筋、水泥。而孩子们从小就生长在充满清洁剂、消毒水的世界里，结果是哮喘发病率越来越高。根据2009年的中国第3次儿童哮喘普查，中国14岁以下的哮喘发病率约3、2%，中国北京40岁以上有2、2%（2010年数据）。考虑到城市化大潮，可以预料中国未来的哮喘发病率还会更高。面对哮喘的汹汹势头，我们应该如何应对呢？今天我们就来了解哮喘的危险因素。

　　在20世纪早，医生们已经注意到产业工人、战争中的士兵存在刺激物诱发的呼吸问题。虽然当时的观察重点是吸入性刺激物的急性效应，如肺水肿和死亡；但也描述了慢性呼吸系统后遗症。

　　在1969年一次氯气泄漏事件后描述了咳嗽和高调喘息等支气管炎症状，尽管当时未评估支气管反应性。1983年的一项研究报告提示：二氧化硫急性暴露事件4年后，7例患者中有5例记录到持续性气道高反应性。而对2001年的911事件里美国世界贸易中心的消防人员、救援人员及生活在附近的人的研究，让医生们更深入理解由吸入刺激物非免疫性激发引起的持续性支气管高反应性和气流受阻。

　　（911事件带来的空气污染导致了大量气道疾病）

　　在高浓度刺激物暴露后，很多人会出现咽喉、鼻部的烧灼感，咳嗽、呼吸困难、高调喘息和胸痛。浓度偏低、慢性反复暴露的主要症状是咳嗽、鼻充血、打喷嚏、鼻瘙痒和/或鼻腔分泌物增加，并且由于反复暴露而常常加重。

　　目前已经肯定，浓度较高的刺激物比低浓度的更容易诱发、蒸气和潮湿的气溶胶似乎比干燥微粒更易诱发。比如，暴露于造纸厂的漂白剂(包括氯)的工人和暴露于清洁产品的工人尤其存在患病风险。

　　除了上述的非免疫性的刺激外，还有免疫反应性刺激。在哮喘研究里，免疫反应性的刺激被定义为变应原刺激。变应原是导致哮喘主要的环境因素，即便是在职业性哮喘也是如此。导致免疫性职业性哮喘的刺激被分为2类：高分子量物质(如，面粉和实验室动物蛋白)和低分子量物质(如，异氰酸酯类、偏苯三酸酐和甲醛)。

　　而在非职业的家庭生活环境下有：

　　a，动物变应原(宠物和有害动物：猫、狗、啮齿类动物、鸟类)

　　b，屋尘螨(存在于除了干燥或高海拔地区外的所有地方)

　　c，蟑螂

　　d，室内和室外真菌(霉菌)

　　e，户外植物变应原(树、草、豚草花粉)

　　然而，有意思的是，一些变应原的幼年暴露可能是减少哮喘的保护性因素。一项针对104例儿童的变应原暴露、室内灰尘细菌含量与哮喘的关系研究证实：出生后前3年的变应原累积暴露(蟑螂、猫、鼠)与变应性致敏增加(基于血清IgE)有关，进而与反复喘鸣有关。与此不同，出生后第1年暴露于这些变应原与反复喘鸣呈负相关。此外，早年既暴露于这些变应原又大量暴露于室内灰尘细菌，与3岁前反复喘鸣风险进一步下降有关。这些观察结果表明，早年暴露的影响可能与变应原暴露累积不同，早年大量变应原和细菌均有暴露可能是变应原致敏和反复喘鸣音的保护因素。这一保护作用的机制尚未可知。

　　（亲近大自然、1岁以前多接触环境细菌可能减少哮喘风险）

　　医生也观察到，这种免疫性刺激、非免疫性刺激的暴露下，也不是所有人都会罹患哮喘。导致哮喘发病率增高的其他可能因素有：特应症、吸烟和家族史。

　　特应症可定义为存在针对特定抗原的IgE抗体应答倾向，它是很多变应性疾病的先决条件。哮喘和其他特应症之间的关联已得到明确证实。无论哮喘症状是否出现，血清IgE(造成最常见呼吸道变态反应类型的抗体类别)水平似乎都与气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)密切相关。

　　根据我们对哮喘的定义，气道的反应性异常或增加是哮喘病理生理学的核心特征。所以，哮喘患者都有AHR。

　　支持特应症跟哮喘的研究有：

　　一项报告评估了562例11岁的儿童，这些儿童为含1037例新西兰儿童的出生队列中的一部分，并检测了其血清IgE水平。确诊的哮喘患病率与血清IgE水平显著相关。即使是对于未诊断为哮喘的儿童，AHR的患病率及其严重程度也随着IgE水平的增高而增加，具体如下：

　　?IgE水平低于32U/mL的儿童中，1%存在AHR

　　?IgE水平为100-315U/mL的儿童中，12%存在AHR

　　?IgE水平高于315U/mL的儿童中，30%存在哮喘

　　一项纳入2657例受试者的研究表明，哮喘的患病率与血清总IgE水平密切相关，与皮肤试验反应性亦密切相关。进一步的分析表明，哮喘与IgE水平的相关性更强，而变态反应性鼻炎与皮肤试验反应性的相关性更密切。

　　除特应症外的重要因素就是吸烟。

　　1996年的一项纵向研究纳入了5801例于1958年出生的个体，这些个体来源于一个英国全国队列研究。研究证实吸烟与年轻成人发生喘鸣和哮喘有关。受试者在7岁、11岁、16岁、23岁和33岁时接受随访。在控制了多种因素包括性别、母亲生育年龄、出生顺序、孕龄、枯草热、湿疹、父亲的社会地位及母亲是否吸烟之后，主动吸烟与17-33岁时的哮喘和喘鸣的发病率密切相关。此外，在880例在7岁及之前出现了哮喘或喘鸣性支气管炎的儿童中，儿童期喘鸣持久缓解之后在33岁复发的情况更常见于当前吸烟者。

　　除了这种主动吸烟，被动吸烟也有很大关系。越来越多的证据表明，在早年暴露于二手烟与发生哮喘有关。母亲吸烟是二手烟暴露最重要的原因，因为儿童与母亲的接触多于与父亲的接触。例如，一项关于母亲吸烟与出生后1年哮喘发病率的关系的横断面分析发现，吸烟母亲的小孩患哮喘的可能性是不吸烟母亲的小孩的2、1倍。

　　不但如此，出生前烟雾暴露也可能是一个重要因素，因为这可导致婴儿肺功能下降。一项针对英国开普敦的620例7-9岁儿童的哮喘危险因素研究表明：母亲妊娠期吸烟、家庭中吸烟成员数与“哮喘/喘鸣”显著相关。另一项更大规模的研究，即纳入美国和加拿大24个社区的学龄期儿童大样本(11,534例)，评估了当前或曾经暴露于家庭中母亲、父亲和其他人吸烟造成的环境烟草暴露与多个哮喘和喘鸣指标之间的关系。活动性哮喘与妊娠期环境烟草暴露显著相关。但对于包括哮喘在内的大多数喘鸣而言，其风险随着家中吸烟人数和家中每日吸烟量的增加而增加。

　　(母亲吸烟导致孩子容易罹患哮喘）

　　除了非免疫性刺激、免疫性变应原、自身的特应症、吸烟等，剩下主要是家族史与病毒感染。有哮喘病家族史、变应性鼻炎家族史的人更容易患哮喘。有意思的是性别也有一种奇特影响：在20岁前男性更容易罹患哮喘，而40岁后女性哮喘病人更多。

　　再就是病毒感染，现在已经肯定呼吸道病毒感染是婴儿和年幼儿童喘鸣的最常见原因。而婴儿和年幼儿童中病毒感染性喘鸣使发生儿童期哮喘的风险升高。尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)和人鼻病毒(humanrhinovirus,HRV)感染。病毒感染导致了毛细支气管炎。毛细支气管炎被概括地定义为一种发生于2岁以下儿童的临床综合征，其特点是存在上呼吸道症状(如，鼻溢)，继而出现下呼吸道感染伴炎症，从而导致出现哮鸣音和/或爆裂音(湿啰音)。而RSV是这个年龄段毛细支气管炎和喘鸣的最常见病因。婴幼儿和儿童如果有这种病毒诱发喘鸣，而同时又有“哮喘/变应性鼻炎”家族史、特应症、烟草暴露等之一，则更倾向预示未来有哮喘病。

　　（2岁以下儿童的毛细支气管炎威胁儿童健康）

　　不仅如此，病毒感染还是触发学龄儿童中多达85%的哮喘发作以及成年患者中多达50%的哮喘发作的原因。一项社区研究以确定病毒感染在9-11岁儿童哮喘发作中的作用。在该研究中，108例儿童接受了13个月的随访，期间记录了他们的喘鸣发作，并获取了鼻部标本进行培养及聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)分析以检测病毒。观察的结果如下：

　　●在超过80%的峰流速下降和喘鸣的发作中，检测出了病毒。

　　●哮喘症状加重通常出现于发生上呼吸道感染48小时内且持续至少2周。

　　●最常鉴定到的病毒是鼻病毒，占了约60%的感染和喘鸣发作。鼻病毒感染可能参与了季节性哮喘的发病。每周从6-8岁哮喘儿童获取的呼吸道分离物中，有1/3至1/2含有可检测出的病毒，72%-99%的病毒为HRV。

　　一项纳入138例哮喘成人患者的偏主观研究发现：80%(223/280)的喘鸣、胸闷或呼吸困难发作期间报告感冒，而89%(223/250)的感冒有哮喘症状。

　　不同年龄段下，可能与不同病毒相关。2岁以下RSV是最常见原因，除RSV以外的呼吸道病毒是年龄较大儿童中更常见的触发因素。例如，一项有关急性哮喘发作儿童的急诊科研究显示，在71%的大于2岁儿童患者中检测出了鼻病毒。目前认为，鼻病毒是急性哮喘发作的学龄儿童和成人患者中鉴定出的主要致病原。对于因哮喘发作而入院的儿童，C组鼻病毒感染者的病情更严重。

　　这种病毒感染诱发哮喘发作导致了一些有趣现象。例如，一项加拿大的研究证实，暑假和其他假期结束返回学校后，学龄儿童的哮喘住院率出现意料之中的增加。这就是著名的医院常见的“9月哮喘流行”。研究表面，冬季的住院高峰主要归因于RSV，而春季高峰则归因于RSV和鼻病毒。

　　最后我们总结：除“哮喘/变应性鼻炎”家族史、自身的特应症无法选择外，我们应该尽可能做好相关危险因素控制：避免吸烟（含二手烟）、少接触有害气体（甲醛、一些清洁剂等）、多接触大自然、1岁以下时多接触细菌，做好预防接种等等。只有这样才可能减少哮喘相关风险。