支气管哮喘（二）

　　支气管哮喘的诊断

　　一、诊断标准

　　1、反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。

　　2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音。

　　3、上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。

　　4、对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速昼夜变异率≥20%等肺功能指标的支持。

　　二、支气管哮喘的分型

　　根据病史、症状、体征和实验室检查结果的特点，临床上将哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘两型。

　　三、哮喘严重程度的分级

　　哮喘除严重程度分级也就是病情的评估外，每次急性发作时还可以根据患者气短的程度、体检发现以及动脉血气分析结果等分为轻度、中度、重度、危重急性发作。

　　支气管哮喘的治疗方法

　　一、教育患者

　　使医护人员、患者和家属不断的合作，让患者对本病有较正确的认识，增强信心，自觉与医生配合，坚持记录病员日记、家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

　　二、控制环境促发因素

　　主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

　　三、药物治疗

　　（一）药物选择

　　对于哮喘的药物治疗，目前强调应根据病情的严重程度来选择相应的治疗药物，力求以最少的药物用量和副作用，来获得对哮喘症状的完全控制。而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状，后转三级综合医院或专科医院进一步诊治，以避免哮喘引起的致命性后果。

　　1、糖皮质激素

　　糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。

　　①吸入给药

　　②口服或静脉给药

　　2、色甘酸钠

　　色甘酸钠是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物，其确切的作用机理还不完全了解，已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放；对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支，对IAR和LAR均有预防作用。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。

　　3、β2激动动剂

　　β2激动动剂具有舒张支气管平滑肌，增强粘膜纤毛的清除活动，降低血管通透性，并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间，并能较好地维持有效血药浓度，故常选用于夜间哮喘发作患者。

　　沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。

　　4、黄嘌呤类药物

　　氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实，茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛，能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺，能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用，还具有抗炎和免疫调节作用。

　　氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长，血药浓度高于正常，易致中毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。

　　5、抗胆碱药物

　　吸入型抗胆碱药物可阻断节后神经元传出的迷走神经通路，降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管，也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢，但作用较持久，长期给药尚未发现耐药性，如与吸入型β2激动剂合用，则可提高其临床效果。

　　（二）用药方案

　　1、间隙发作

　　对于间隙发作患者只需要按需给予能够迅速缓解症状的速效β2受体激动剂，如沙丁胺醇。具体用法：沙丁胺醇200～400μg吸入，一日3～4次。发作间隙期间无需长期用药。

　　2、轻度持续

　　①对于持续有症状的患者，应给予长期控制性药物，丙酸倍氯米松气雾剂：100μg吸入，一日2～3次。

　　②在此基础上再加用沙丁胺醇200～400μg吸入，一日3～4次。

　　3、中度持续

　　①规则应用丙酸倍氯米松气雾剂：200μg吸入，一日2～3次。

　　②规则吸入β2受体激动剂沙丁胺醇200～400μg，一日3～4次。必要时可使用沙丁胺醇雾化吸入，沙丁胺醇2、5～5mg以氯化钠注射液稀释至2ml或2、5ml，喷雾吸入10分钟，每日4次[。

　　③对一些症状控制仍不理想者，可加用氨茶碱0、1～0、2g口服，一日3次；或缓释型茶碱0、1～0、2g口服，一日2次。

　　4、重度持续及危重症

　　在中度持续的用药基础上，提高丙酸倍氯米松的吸入剂量至300μg吸入，一日3～4次，若症状仍不能获得有效控制，可再加用：

　　①琥珀酸氢化可的松3mg/kg，6小时1次，静脉滴注；或首次给予2～4mg/kg，静脉推注，再以每小时0、5mg/kg静脉滴注维持，病情稳定3天后改口服泼尼松5～10mg，一日3次。

　　②静脉应用茶碱类药物：氨茶碱0、5g加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注。对于病情控制仍不佳者，应转三级综合医院或专科医院进一步诊治。