患者术中哮喘发作，如何处理？丨病例分析

　　围麻醉手术期气道痉挛是严重的麻醉并发症之一，如不能果断、迅速、准确的处理，可引发一系列并发症，如呼吸衰竭、酸碱平衡失调、心功能不全等严重的并发症，可很快危及生命。现就本科近期气管插管全身麻醉下术中发生的哮喘发作的及时处理进行回顾和分析。

　　一、临床资料

　　1、一般资料

　　患者女，52岁，60kg，因输尿管结石在气管插管全身麻醉下行腹腔镜下输尿管切开取石术。自述既往有哮喘，一般天气变化或感冒时发作，发作时感觉呼吸困难，发作后无特殊治疗，休息后逐渐缓解，近半年没有发作过；无过敏史、高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾患等，其他术前检查无明显异常，ASAⅡ级。

　　2、手术麻醉过程

　　患者入室血压125/70mmHg，心率70次/分，脉搏氧饱和度98%。入室后立即吸氧、暖风机保暖。麻醉诱导前30min静注长托宁0、5mg、氢化泼尼松30mg静滴。术前未使用抗生素。

　　麻醉诱导：丙泊酚70mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼25ug，顺式苯磺酸阿曲库铵14mg。麻醉诱导平稳，可视喉镜下顺利插入7、0加强型气管导管，无损伤，听诊双肺呼吸音对称后控制呼吸，呼吸参数：VT：420ml、F：10次/min、吸呼比：1：2、PAW：16cmH2O。

　　麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚静吸复合麻醉，术中生命体征平稳。手术进行至70min临近结束，麻醉机报警，发现气道阻力升高，充气峰压40cmH2O，平台压未变，呼末二氧化碳分压（ETCO2）升高50mmHg，呼末二氧化碳波形上升变缓，且平台期倾斜。加大呼吸参数及加快呼吸频率后ETCO2仍然顽固性、持续性升高，最高达60mmHg。立即检查麻醉机回路及气管导管位置、深度、有无堵塞，检查无问题，听诊双肺哮鸣音。考虑患者哮喘发作。

　　3、处理

　　立即加深麻醉；加快晶体液的输入；沙丁胺醇200ug经气管导管喷入；多索茶碱0、1g经莫非氏滴管滴入；气道压未明显下降，遂甲强龙40mg静注，40mg静滴，气道压随后逐渐下降，并稳定在25cmH2O左右。

　　10分钟后手术结束，继续维持一定的麻醉深度，20min后患者ETCO2降至正常后停药，10分钟后患者清醒后拔出气管导管，面罩吸氧，观察30min生命体征平稳，无异常后安返病房，第二天随访未见麻醉相关并发症。

　　二、讨论

　　围麻醉手术期气道痉挛是气道高敏感反应，其临床主要表现为喉痉挛和支气管痉挛，喉痉挛以吸气困难为主，支气管痉挛以呼气困难为主。非气管插管全麻患者突然发作时，常大汗淋漓，脉搏血氧饱和度下降，严重者很快出现紫绀，如得不到迅速、准确的处理，可很快发生意识障碍、呼吸心跳骤停。

　　而本文患者在全麻机械通气情况下，脉搏血氧饱和度正常，仅表现为气道阻力升高，充气峰压很高，平台压未变，呼末二氧化碳顽固性、持续性升高，呼末二氧化碳波形上升变缓，且平台期倾斜(如下图)，听诊双肺哮鸣音。

　　通过本例哮喘患者围麻醉期间哮喘发作的处理分析，我的体会是麻醉医生至少应熟知以下几点：

　　1、术前访视

　　由于哮喘病患者具有气道高反应性和气道慢性炎症等特征，且可能伴有一定程度的肺功能减退，这就决定了哮喘患者的围手术期并发症，尤其是呼吸系统的并发症均比普通人群要高，其发生率与手术时的哮喘严重程度、手术类型、麻醉方式等因素密切相关。因此，在术前对哮喘患者的病情进行全面的评估。

　　（1）了解病史。了解哮喘发作类型、频率、程度、诱因、有效治疗药物、最后近一次发作情况、麻醉手术史、过敏史、用药史、近期呼吸系统感染史。

　　（2）吸烟史。戒烟至少4w，最好8w以上。

　　（3）了解术前肺部感染情况，注意听诊双肺，并关注X线、CT结果。

　　（4）了解评估术前心肺功能及血气分析结果。

　　术前肺功能检查能客观而定量地评价当时和近期患者的气流是否受限及程度，它的变异性提示患者的病情是否稳定以及在各种情况下术前加强治疗的重要性。气道反应性的高低可帮助麻醉医生了解患者气道的敏感性。根据病情可以在术前将哮喘患者分为三期（此分期参考何艳娟《哮喘患者的麻醉》一文）。

　　a、急性发作期指当前仍然有喘息、气促、胸闷、呼吸困难等症状发生，常有PEF和FEV1降低。此期不应行择期手术，因为哮喘急性发作期和或临床的不稳定或临界状态的手术危险性将大大增加。若FEV1/FVC＜50%为手术相对禁忌证，当动脉血气分析PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg或手术风险也相应加大。

　　b、慢性持续期指在相当长的时间内，每周均不同程度和或不同频度地出现症状喘息、气急、胸闷、咳嗽等。若患者已经行规范化治疗，术前应继续治疗，必要时可在术前1-2W适当加大吸入糖皮质激素的剂量。对于全麻的患者在麻醉前应适当加大糖皮质激素的吸入剂量，直至麻醉的当天。

　　c、哮喘缓解期症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4W以上。此期患者风险较低，但仍应按隐匿性气道高反应性来处理。

　　2、麻醉前准备

　　（1）充分作好术前准备，控制呼吸道感染，动员患者戒烟，因有呼吸道感染患者，气道敏感性增高，分泌物增多，易诱发气道痉挛，此类患者术前用药要合理，必用抗胆碱药，抗胆碱药物的应除减少咽喉部和支气管内分泌物作用外，还可降低胆碱能活性，因为胆碱能活性增强是气道平滑肌收缩的主要驱动因素，尤其对于哮喘患者而言，气道平滑肌收缩增强是导致其哮喘症状的主要原因。

　　（2）术前2h给予糖皮质激素（氢化可的松1-2mg/静注，或甲强龙40mg静注，继之40mg静滴）。

　　（3）病人常用有效吸入支气管扩张药物带入，诱导前30min常规使用。

　　（4）入室后立即吸氧及良好的保温。

　　（5）恐惧、焦虑、紧张都会导致患者的胆碱能神经元敏感性增高，迷走张力增强，诱发或加重支气管哮喘，因此适当的镇静对哮喘患者也是有好处的。

　　3、麻醉方法的选择

　　（1）首选局麻、神经阻滞、椎管内麻醉。

　　（2）次选喉罩麻醉。

　　（3）不首选气管插管全身麻醉，但手术需要或术前肺功能不全、缺氧、急诊合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧应首选。尽量避免清醒插管。气管内插管应尽量选择较大内径的气管导管。这主要由于内径大的导管阻力小，患者呼气阻力小，气体流出快，减少了因为导管因素出现肺处于动态过度充气的可能。不论选择何种麻醉，均应确保镇痛效果确切，因为疼痛刺激引起的组胺及5羟色胺类物质的释放可直接刺激小气道气管痉挛导致阻力增加；并且应以通气效果完善、减少死腔量为原则。

　　4、麻醉药物的选择

　　（1）氯胺酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适用于适用于血流动力学不稳定的患者。

　　（2）吸入麻醉药（除地氟烷）有扩张支气管作用，降低气道反应性和减弱组胺引发的支气管痉挛，是哮喘患者全身麻醉的最佳选择。其中七氟醚也可用于小儿哮喘患者的吸入诱导，但应当缓慢加深麻醉，因为七氟醚有轻度的气道刺激。

　　（3）丙泊酚也有确切的气道保护作用，丙泊酚具有很强的舒张气管平滑肌的作用。在临床浓度范围内主要通过抑制迷走神经张力间接舒张气管平滑肌，特别适合抑制反射性支气管痉挛。

　　（4）依托咪酯因其溶剂为脂肪乳，有抑制肾上腺皮质的功能，对高过敏体质患者可诱发过敏反应，甚至严重的支气管痉挛，故不推荐用于哮喘患者全麻。

　　（5）阿片类药物可抑制咳嗽反射，并加深麻醉深度；咪唑安定不但可以镇静减少患者氧耗，还可与气管平滑肌上的苯二氮卓受体结合而直接松弛支气管平滑肌，这些都对哮喘患者是有益的。

　　（6）去极化肌松药琥珀胆碱可引起组胺释放，如有可能应避免使用。非去极化肌松药筒箭毒碱可刺激组胺释放，禁用于哮喘患者。维库溴铵、潘库溴铵组胺释放作用小，因此适用于哮喘患者。阿曲库铵具有组胺释放及改变血流动力学的不良反应，而顺式阿曲库铵作用更强，组胺释放量极小，临床用药剂量范围内无组胺释放作用，也无明显血流动力学改变，代谢产物毒性很低，可用于哮喘患者。

　　（7）麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压下降时可优先使用。

　　（8）虽然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗胆碱作用，应慎用。

　　5、麻醉管理要点

　　麻醉管理重点在于避免支气管痉挛和诱导支气管扩张。

　　（1）非全麻患者，应面罩充分吸氧、保温，并适度镇静。

　　（2）气管插管前可通过下列方法和药物阻断支气管痉挛反射：a、追加丙泊酚，瑞芬太尼加深麻醉；b、静脉或支气管内使用1-2mg/kg利多卡因，应注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。

　　（3）全麻机械通气时，应当保持气体温度湿度。小潮气量6-8ml/kg，低呼吸频率8-10次/min，吸呼比适当调大1:2、5或1:3，以保证足够的呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体潴留。

　　（4）术中应保持足够的麻醉深度，切勿在浅麻醉下进行施行咽喉部强刺激，如插管、吸痰及手术操作。

　　6、术中哮喘发作后紧急处理

　　（1）排除其他因素导致的气道压升高，如：导管堵塞、位置不当、张力性气胸。

　　（2）消除刺激因素，加深麻醉（麻醉过浅、插管、导管位置、吸痰、手术操作牵拉均可反射性引起气道痉挛）。

　　（3）停用可能导致过敏的液体、药物或血液。插管全身麻醉下过敏导致的脉搏氧饱和度下降，气道压增高及呼末二氧化碳波形改变应引起重视，不应只关注及处理过敏导致的循环衰竭。

　　（4）短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林吸入剂）。其中舒喘灵是目前应用最广泛的β2受体激动剂，其气雾剂每次约100ug，一般用量为2次，吸入后5-6min起效，30-60min达高峰，持续约3-4h。应当注意的是当经气管导管给药时，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足所喷剂量的10%，所以可能需要喷5-10次。

　　（5）吸入无效时，可静脉缓慢注射沙丁胺醇250mg，或者继之以5-20ug/min泵注。

　　（6）氨茶碱：近24h内未使用过茶碱类药物的患者，可缓慢静注静脉负荷剂量4-6mg/kg，维持剂量可0、6-0、8mg/kg/h。

　　（7）激素的使用：可缓慢静注甲强龙40mg或氢化可的松1-2mg/kg；地塞米松因半衰期较长，且对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

　　（8）如上述措施仍然无效，在病人心血管功能允许的情况下可静注最大剂量的抗胆碱药物阿托品2mg，也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速；静脉或气管内小剂量使用异丙肾上腺素或者硫酸镁2g（20min内静注），此三种方法不推荐常规使用，仅可用于重度顽固性的急性发作。

　　（9）症状缓解后可行血气分析，指导调整患者内环境。

　　7、拔管前应积极预防气道痉挛

　　（1）在拔管前作好各种抢救准备，切勿认为麻醉即将结束而掉以轻心。如本病例，患者在手术结束前出现气道痉挛症状，虽然手术结束，也应持续较深麻醉下，待气道痉挛症状消失，无二氧化碳蓄积后，再行拔管。如需吸痰，应在深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔。可在深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，待患者清醒后拔出喉罩。

　　（2）口腔、咽喉部手术及气管修补术后使气道充血、水肿，应激性增高，以及有哮喘病史或如本例在术中发生气道痉挛的患者拔管前应预防性应用适量激素（如甲强龙），以消除水肿，降低气道高敏感反应；拔管前静脉静注利多卡因1、5-2mg/kg都利于减少气道反射。

　　（3）术毕前30min可给予5-10ug舒芬太尼或保持适度的镇静镇痛。

　　（4）必要时患者带管进ICU继续机械通气。