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对于哮喘控制,肺功能仅仅是危险因素吗?

2017-03-05 来源:呼吸管家  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:更重要的是,正是由于症状主要的是哮喘患者的主观感受和描述,受到诸多因素如感知能力、活动水平、心理因素、生活习惯、文化背景以及患者表达能力的影响,才需要一个相对客观的指标来反映哮喘的控制水平。

  1994年第一版GINA提出的评估哮喘严重程度的标准,肺功能(FEV1和PEF)是主要标准之一。2006年GINA修订时提出哮喘控制的概念,指出哮喘控制既包括当前控制,也包括未来风险,而肺功能仍然是评估当前控制的重要标准。2011至2015修订的指南则提出,肺功能不再作为当前控制的指标,而是预测未来风险的指标。GINA指出,初始FEV1低(特别是<60%)是哮喘急性发作的独立危险因素,也预示进行性肺功能下降和发展为固定性气流受限的高风险。GINA提出肺功能是预测哮喘未来风险的重要指标,有大量临床研究证据的支持,对临床工作也有很大的指导意义。问题是,肺功能和哮喘的当前控制就完全没有联系吗?哮喘的当前控制就仅仅是症状控制吗?

  GINA指出,哮喘具有变性的特征,其可变性不仅表现在症状,也体现在气流受限。作为检测气流受限的指标,FEV1、FEV1/FVC、PEF随时间而变化,变化的幅度越大,哮喘的可能性也越大,这一点也是诊断哮喘的关键标准。哮喘患者肺功能的这种可变性,既是哮喘的本质特征,也反映了哮喘病情的变化,岂能和哮喘的当前控制无关?的确,如同GINA所言,肺功能和哮喘症状之间的相关性不强,因患者的感知能力和活动水平而异,但二者并非完全没有关系。对同一个患者而异,肺功能的波动常常也意味着症状的波动,肺功能下降时症状也会加重,动态监测PEF短期内出现下降的趋势常常意味着症状加重甚至急性发作。GINA同时也指出,如果症状和肺功能不一致,需要重新考虑哮喘的诊断,如症状频繁而FEV1正常,需考虑合并心血管疾病或者过度肥胖,症状少但FEV1明显降低,需考虑患者对症状不敏感或活动水平较低。这一描述其实已经表明,肺功能可能和症状不一致,但绝非完全不一致、始终不一致。

  更重要的是,正是由于症状主要的是哮喘患者的主观感受和描述,受到诸多因素如感知能力、活动水平、心理因素、生活习惯、文化背景以及患者表达能力的影响,才需要一个相对客观的指标来反映哮喘的控制水平。目前虽然有FeNO、诱导嗜酸粒细胞计数等指标,但在稳定性、可重复性和临床实用性方面均远远不及肺功能。缺少了肺功能指标,哮喘控制评估的客观性和准确性必然大打折扣。正是基于这种考虑,哮喘药物临床试验几乎均设定肺功能(FEV1或PEF)作为主要终点指标,以考察药物的有效性和安全性。一个有效的药物除了能够缓解和解除症状,必然要求观察到肺功能的改善。从这些临床试验得到的有效性结果,主要的还是反映了哮喘当前控制,而非未来风险。

  综上,肺功能在哮喘的诊断、监测和控制评估当中具有重要地位,既是预测急性发作和肺功能不可逆损害的危险因素,也是反映哮喘当前控制的主要指标,和症状既有区别也有联系,只有综合考量症状和肺功能,才能真实、准确地反映哮喘的当前控制水平。2011年GINA不再使用“当前控制”的概念,将肺功能仅仅作为未来风险的指标,依据不充分,有失偏颇、略显草率,也给临床医生带来困惑。对临床医生而言,首先需要准确理解并做到当前控制,这是哮喘治疗和管理的第一步,舍此,何以谈降低哮喘的未来风险?因此,重回2006年关于哮喘控制的定义,应是题中应有之义。

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