孕期哮喘如何用药？

　　哮喘是妊娠期最常见的严重疾病，对孕妇和胎儿均有明显的影响，多项研究表明，哮喘症状在妊娠期间可能加重。同时，先兆子痫、早产、低出生率、低体重的发生率以及围产期死亡率均可能增加。其原因包括低氧、其它因哮喘没有控制的病理生理、药物等相关因素。因此，妊娠期哮喘的管理及合理用药非常重要。妊娠哮喘治疗的最终目的：保证胎儿氧供，减少母体低氧时间。

　　一、吸入性糖皮质激素

　　2005年美国哮喘教育和预防项目(NAEPP)将吸入性糖皮质激素作为治疗妊娠期哮喘的一线药物。

　　研究证明，妊娠期哮喘患者使用中低剂量（低剂量：丙酸倍氯米松200-500μg/d，布地奈德200-400μg/d，氟替卡松100-250μg/d；中剂量：丙酸倍氯米松500-1000μg/d，布地奈德400-800μg/d，氟替卡松250-500μg/d）吸入性糖皮质激素是安全的，但大剂量（丙酸倍氯米松>1000μg/d，布地奈德>800μg/d，氟替卡松>500μg/d）应用的安全性仍有待进一步考证。目前，在所有吸入性糖皮质激素中，B类药物仅有布地奈德，该药最为安全且应用普遍，常规治疗量(0、1-0、8mg/d)对胎儿安全；而当吸入剂量达1、4-1、8mg/d时，则可能导致孕妇下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴功能抑制。氟替卡松和丙酸倍氯米松虽然疗效与布地奈德相同，但肝内灭活代谢较布地奈德慢，FDA将之归为C类药品。

　　一般认为，成人吸人丙酸倍氯米松<1、0mg>1、5mg/d时，不足20%的患者会出现丘脑一垂体一肾上腺皮质轴抑制；若吸人剂量>2、0mg/d，几乎所有患者均出现该激素轴的抑制。另外，曲安奈德、氟尼缩松、糠酸莫米松也均为C类药物。因此，妊娠期哮喘吸人性糖皮质激素类药物首选布地奈德。

　　二、全身性糖皮质激素

　　全身性糖皮质激素对围产期有不良影响，但也应同时考虑严重哮喘发作的不良后果。有研究指出，全身性糖皮质激素先兆子痫、早产、新生儿低体重的发生率上升，胎龄平均减少2、2周。

　　此外，2005年NAEPP曾指出，妊娠前3个月口服糖皮质激素会增加胎儿唇裂和腭裂的发生率。文献报道，早期妊娠口服糖皮质激素的孕妇其胎儿畸形发生率为0、3%，而一般人群胎儿畸形发生率为0、1%。在全身性糖皮质激素中，泼尼松和泼尼松龙为B类药物，甲泼尼龙、地塞米松和丙酸倍氯米松为C类药物。泼尼松是应用最为普遍的口服糖皮质激素，药物通过胎盘进入胎儿血循环前，87%可经胎盘内的11-脱氢酶作用灭活，对胎儿影响很少。目前认为，服用泼尼松≤10mg/d，对孕妇及胎儿的影响均较小。

　　三、过敏介质阻释药

　　色甘酸钠和奈多罗米钠为预防性治疗哮喘发作的过敏介质阻释药。目前，已有研究对妊娠期吸入色甘酸钠对围产期结局的影响进行了评价。

　　研究发现，孕妇使用色甘酸钠并不增加其早产或先天畸形发生率。关于孕妇吸入奈多罗米钠的研究尚未见报道，动物实验表明奈多罗米钠对动物无致畸或其他毒性作用。NAEPP指出，色甘酸钠和奈多罗米钠均属B类药物，可在妊娠期安全使用。此类药物与吸人性糖皮质激素相比，疗效有限，对于妊娠期轻度持续哮喘患者可选择使用，但不作为首选药物。

　　四、白三烯受体调节剂

　　此类药物主要包括白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特、扎鲁斯特）和白三烯合成抑制剂（齐留通）。

　　目前，FDA仅通过了白三烯受体调节剂动物实验的研究结果，因此此类药物不作为妊娠期哮喘患者的首选用药，仅推荐用于妊娠前已经应用该类药物治疗且效果显著的患者，或作为吸入性糖皮质激素的替代用药。FDA将孟鲁司特和扎鲁司特归为B类药物，齐留通归为C类药物。

　　五、茶碱

　　茶碱有支气管扩张和抗炎作用，属于C类药物。需要注意的是，其药物治疗浓度与中毒浓度接近。由于孕妇肝脏代谢茶碱能力下降，应用时须频繁监测血或尿中的茶碱浓度，及时调整剂量，以避免严重不良反应。

　　茶碱可通过胎盘屏障，使得母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。若孕妇血药浓度>10μg/ml，可出现短期的新生儿呕吐、震颤和心动过速。NAEPP指出，妊娠期应用推荐剂量茶碱（6-10mg/(kg、d)，血药浓度5-12μg/ml）是安全的。曾有研究比较茶碱和吸人性丙酸倍氯米松的疗效和安全性，结果提示，两药控制哮喘的效果无明显差异，但茶碱的不良反应发生率更高且依从性更差。

　　目前，对于妊娠期轻度持续哮喘患者可以选择低剂量茶碱，但治疗期间必须监测血药浓度，并且并不作为首选治疗方案。对于妊娠期中重度哮喘患者，只有当吸入性糖皮质激素不能控制时，才考虑联用长效β2受体激动剂及茶碱进行治疗。