哮喘临床管理要达到六大目标

　　中国至少有2000万以上哮喘患者

　　空军总医院呼吸内科主任刘一教授阐释道，支气管哮喘简称哮喘，是气道最常见的慢性非特异炎症性疾患。哮喘是目前全球最常见的慢性疾病之一，它就像一个如影随形的影子，一旦发作，就要跟随终身。据统计，全世界哮喘患者约3亿人，每年约有10万人死于哮喘病；中国至少有2000万以上哮喘患者，患病率与10年前相比，大约增加了一倍左右。其中，儿童患者约占1/3左右。

　　“几乎所有的哮喘患者都有长期性和发作性的特点，因此典型哮喘发作三次以上，有重要的诊断意义。”刘一教授详细解析说，“肺功能检查对哮喘病人的诊断和治疗都很重要。而过敏原的检查是要寻找过敏原和确定过敏原，还可以通过过敏原的浸出液做脱敏疗法。”

　　刘一教授反复强调：“支气管哮喘虽然是气道最常见的慢性非特异炎症性疾患，但这种炎症与感染无关，所以无需使用抗菌药物。平时我们经常遇到一些患者哮喘发作时，常常使用一些消炎药，这其实是一个很大的误区。哮喘的慢性气道炎症的发病机制尽管比较复杂，但主要与过敏反应和免疫调节的异常有关。用一句通俗的话来讲，就是气道过敏或敏感，从而出现发复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状。事实上，这些症状可以自行缓解或经治疗迅速缓解。”

　　刘一教授指出：“近年来，全世界哮喘的发病率和病死率均呈增高趋势。这种现象已经引起了世界卫生组织、各国政府和临床医生的广泛关注。”

　　解读指南：哮喘临床管理要达到六大目标

　　刘一主任解释说：“哮喘这一疾病的病程较长，大多数患者一般在家、或者在社区进行日常治疗，而基层社区医生往往缺乏规范化的哮喘诊治和管理知识，更缺乏这方面的意识，因此我认为，不仅大医院临床诊治哮喘要规范化，社区哮喘诊治与管理更应树立规范化意识。”

　　刘一主任介绍说，自2002年起，全球哮喘防治创议（GINA）组织发布的GINA指南每年更新一次。与2013年相比，2014年GINA新版的具有以下几方面的新改进：一是关于哮喘定义的更新。新指南提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。二是强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。三是提出了若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。四是提出了一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素（ICS）治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。五是在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。六是对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。七是为了使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014新版指南进行了策略更新。

　　刘一主任着重介绍说，除上述更新内容外，新版文件中还增加了以下两个新章节：一是关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，这一文件首次单独发表于2009年。2014的新指南中整合了这部分内容，这意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。二是新增加了哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）的诊断。这是GINA和COPD全球创议（GOLD）共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。

　　刘一主任说，哮喘常表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，但这些症状也可以在其他疾病中也有表现。从GINA2014新版指南中对于哮喘的鉴别诊断中可以看出，其需要鉴别的其他疾病是因年龄而异的。其中，6至11岁患者需要鉴别的慢性上气道咳嗽综合征主要有：异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不全和囊性纤维化；12岁至39岁需要鉴别的慢性上气道咳嗽综合征主要有：声带功能障碍，过度换气、呼吸功能障碍，支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，α1-抗胰蛋白酶缺乏和异物吸入；大于40岁的患者需要鉴别的慢性上气道咳嗽综合征以及声带功能障碍主要有：过度换气、呼吸功能障碍，慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张，心脏衰竭，与药物相关的咳嗽，肺实质性疾病，肺栓塞和中央气道阻塞。

　　刘一主任说：“需要特别注意的是，上述这些疾病也可能与哮喘共存。我们在临床上要结合各项检查，注意给予细致的甄别。”

　　关于哮喘的治疗，刘一教授结合GINA2014新版指南，详细介绍了“哮喘分阶梯治疗方案”、“新指南提出的三种升级治疗情况”，以及“新指南建议的降级治疗总原则”等内容，在谈到“支气管哮喘的评估及管理”时，她阐述了哮喘临床管理的总目标：“尽管哮喘目前尚不能根治，但我们可以通过有效的哮喘管理，通常可实现‘哮喘控制’的成功的‘哮喘管理目标’，也就是‘治疗目标’。”

　　刘一主任阐述说：“目前尚无根治哮喘的特效药。一般而言，‘哮喘管理目标’要达到以下六个目的：一是达到并维持症状的控制；二是患者可以维持正常活动，包括运动能力；三是患者能维持肺功能水平，并尽量接近正常水平；四是预防哮喘急性加重；五是避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；六是预防哮喘导致的死亡。”

　　刘一教授最后总结说：“总而言之我们要明白：哮喘的高发病率和低控制率是目前的现状；哮喘是慢性气道炎症性疾病，长期规范化治疗和管理是完全可以“控制”的；吸入激素是首选治疗途径，是安全、有效的；过敏性鼻炎和哮喘是同一气道，同一疾病，需要共病共治。”

　　空总呼吸内科：医教研一体化的医疗团队

　　刘一教授说，空军总医院呼吸内科始建于上世纪50年代初期。历经几十年的建设和发展，已经发展成为一个技术力量雄厚、医疗设备先进、人员素质优良、专业分工明确、医疗特色突出，集医疗、教学、科研为一体的临床医疗科室。目前，呼吸内科编制病床数40张，其中重症监护病房6张。设置有感染危重症、气道疾病诊疗、间质性肺疾病和肺血管疾病诊疗、肺癌综合诊疗、诊断介入治疗等专病诊疗组。在重症和疑难复杂肺部感染的诊治、急慢性呼吸衰竭和心功能不全的机械通气治疗、慢性咳嗽的诊断、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治和管理、间质性肺疾病的诊治、以深静脉血栓预防为基础的肺栓塞综合防治、肺癌个体化治疗、经气管镜淋巴结活检、床旁气管镜在呼吸危重症救治中的应用等方面做了大量工作。尤其在免疫抑制患者肺部并发症的诊断与治疗、急慢性呼吸衰竭的综合救治、呼吸道过敏性疾病的防治、弥漫性肺疾病和肺部少见疑难杂症的诊断与治疗等方面形成了一定的技术特色和优势，在国内处于先进水平。

　　刘一主任接着介绍说：“目前我们科室的主要临床研究方向分为四大块：一是免疫抑制患者肺部并发症的诊断和治疗研究；二是呼吸衰竭和心功能不全的机械通气治疗研究；三是呼吸道过敏性疾病防治研究；四是弥漫性肺疾病和肺部少见疑难杂症的诊断与治疗研究。”

　　刘一主任进一步介绍说，该科开展的免疫抑制患者肺部并发症的诊断和治疗研究目前已初见成效。他们开展的“器官移植术后肺部并发症的临床研究”获批空军“十一·五”课题。此项研究重点在经纤支镜获取病原微生物、血清学病原检测、淋巴细胞功能测定、围手术期动态肺功能监测和感染及非感染性疾病的鉴别诊断方面进行探讨，成功诊断出了多例少见或罕见的移植后肺部并发症，以及严重的病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性肺泡出血等感染和非感染肺部并发症，挽救了患者生命，取得了很好的社会效益。2007年成功举办了国内首次“器官移植和免疫缺陷患者肺部并发症诊断与治疗新进展学习班”，来自全国和北京市近200人参加了会议。他们在该领域已经发表学术论文8篇，发表综述、讲座5篇。

　　同时，他们还是在国内较早应用先进的机械通气治疗理论指导临床实践的科室，并开展了呼吸力学指导下的个体化通气和无创正压通气技术的应用研究。发表论文数十篇，出版专著3部，连续举办国家和军队一类继续医学教育项目5期。在该院首先开展了“无创机械通气在急慢性心功能不全救治中的临床应用”新技术，使无创机械通气技术在挽救呼吸循环衰竭患者中发挥了更大的作用。2008年“无创正压通气技术临床应用”获得军队医疗成果二等奖。

　　呼吸道过敏性疾病防治在科内已成规模。他们通过开设“咳嗽哮喘专病门诊”便利患者就医，开展气道激发试验、呼气末NO检测等新技术，显著提高了呼吸道过敏性疾病的诊断率。他们针对部队青年战士多，该病发病率高的特点，还开展了“部队官兵呼吸道过敏性疾病防治研究”，并获批总后卫生部“十二·五”科研项目。

　　此外，他们开展的弥漫性肺疾病和肺部少见疑难杂症的诊断与治疗研究已初步形成特色。刘一教授介绍说：“弥漫性肺疾病病因复杂，诊断困难。近年，我们经过积极开展支气管镜肺泡灌洗、经皮肺穿刺、血清学检查等，明确诊断了近百例表现为弥漫性肺疾病的肺部少见疑难杂症，如肺血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎、肺结节病、隐源性机化性肺炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症、成人Still病合并肺损伤、溃疡性结肠炎合并肺损伤、多种风湿免疫疾病导致的肺损伤、药物性肺损伤、原发性肺淋巴瘤、细支气管肺泡细胞癌、巨细胞病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、少见肺部真菌感染等，在弥漫性肺疾病的鉴别诊断和疑难杂症的诊断和治疗方面，积累了较丰富的经验。在这一领域发表了8篇学术论文。”

　　刘一教授最后说：“作为首批国家临床药理基地，我们已开展数十项多中心二期、三期临床药物验证；作为首批北京住院医师规范化培训基地，我们已培养住院医师30余名。此外还承担第四军医大学、安徽医科大学等多所军队和地方院校医学本科生、研究生的教学工作，培养学生近百人。可以说，我们目前已经形成了一支集医疗、教学、研究于一体的，具有创新和进取精神的工作团队。我对我们科室未来的发展，充满了信心……”