这么做！早期诊断与治疗 达到并维持哮喘控制

　　婴幼儿期哮喘的早期诊断策略

　　婴幼儿哮喘的诊断困难，国外研究显示，65%的儿童哮喘患者未被及时诊断，导致无法及时、规范治疗，急诊率上升。而长期得不到有效治疗可降低患儿的肺功能，因此，早期诊断对于儿童哮喘具有重要意义。

　　由于目前婴幼儿期哮喘的确诊主要依赖临床，尚缺乏适宜的能早期确诊的特异性检测方法和客观评价指标，因此，建立一个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。对有喘息病史、疑为哮喘的婴幼儿，可采用以下5种诊断模式：①病史及体征典型，诊断依据充分者，依据诊断标准明确诊断；②病史及体症不典型者，需要结合喘息的自然表型和危险因素分析诊断，其中，家族哮喘遗传病史、患儿过敏性疾病史和运动诱发性喘息是重要的哮喘危险因素；③部分患儿单靠病史、体征及危险因素分析等尚难做出诊断，需进一步观察实验性治疗（支气管舒张剂及抗炎）后的反应才能决定；④少数喘息儿童依据上述分析仍难以明确诊断，需日后较长期随诊观察才能进一步判定是否诊断哮喘；⑤依据上述分析尚不能作出诊断者，需进行详细的辅助检查（如肺部高分辨率CT、螺旋CT三维成像、食道pH值监测、纤维支气管镜等），在除外其他疾病后才能诊断。诊断中，单靠喘息次数评价喘息是片面的，结合喘息的严重程度，全面考虑则更为客观。

　　儿童哮喘治疗应充分抗炎，达到并维持哮喘控制

　　GINA指出，哮喘治疗目标是达到并维持哮喘控制。一项横断面调查显示，未控制哮喘患儿中更多出现哮喘急性发作，并因哮喘需急诊治疗或住院治疗，显著影响患儿生活质量，且哮喘未控制的患儿成年后肺功能显著降低。回顾性调查发现，轻度的儿童哮喘也会发生致死性急性发作，因此，儿童哮喘应积极治疗，达到并维持哮喘控制。

　　哮喘是以气道炎症为核心的疾病，多种炎症细胞和超过100种炎症介质参与哮喘的病理生理过程。ICS在多个环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用。基于ICS卓越的抗炎疗效和大量的临床研究数据，GINA和中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》均指出：ICS是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物。而且，长期研究显示低剂量吸入激素长期治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用。

　　LABA除了有效舒张气道外，还可抑制肥大细胞释放炎症介质，抑制感觉神经激活、减少血浆渗漏，从而多环节降低气道高反应性。研究显示，ICS在产生抗炎作用的同时，也诱导β2受体的转录，对抗炎症诱导的β2受体水平下调和解偶联等所致敏感性降低。而β2受体激动剂可使糖皮质激素受体预激活，增强糖皮质激素的抗炎作用。由此可见，两者在分子水平有协同互补的作用，因此，ICS和LABA联合使用可协同增效。

　　PEACE研究显示，经过12周治疗，沙美特罗/氟替卡松可使83.3%的哮喘患儿达哮喘控制，疗效优于孟鲁司特。BADGER研究结果（图）显示，沙美特罗/氟替卡松组较氟替卡松＋孟鲁司特组产生最佳效应的可能性增加60%；与单用双倍剂量氟替卡松组相比，沙美特罗/氟替卡松组用更少的激素产生更好的疗效。

　　儿童哮喘的长期维持治疗

　　GINA2010指出，理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床症状的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。伦德贝克（Lundback）等进行研究比较了患者随机接受沙美特罗/氟替卡松、氟替卡松、沙美特罗治疗一年，后续两年根据需要调整治疗的疗效。在3年结束时，绝大多数患者使用了沙美特罗/氟替卡松治疗。沙美特罗/氟替卡松组维持治疗3年除持续改善症状和肺功能外，更重要的是持续降低大多数患者的气道高反应性（AHR），并使1/3的患者AHR消失。因此，长期治疗给哮喘患者带来更多临床益处。

　　在哮喘的长期维持治疗中，应有效监测哮喘控制状况，儿童哮喘控制测试（CACT）可有效监测哮喘控制情况，而且便于患者自测，使医生及时了解其哮喘控制情况的动态变化。