儿童灸 哮喘灸 哮喘的诊断与治疗

　　症状反复发作

　　常在夜间和(或)清晨发作或加剧

　　多数患儿可经治疗缓解或自行缓解

　　儿童支气管哮喘的诊断

　　哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者

　　具备典型的临床症状或体征：

　　反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧

　　发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

　　上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解

　　除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷

　　哮喘诊断标准（2）：无典型症状者

　　临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：

　　除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

　　同时应至少具备以下一项：

　　支气管激发试验或运动激发试验阳性；

　　证实存在可逆性气流受限：

　　支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加≥12％

　　抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％

　　最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％

　　5岁以下儿童喘息的分类

　　前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；

　　儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。

　　识别出高危持续性哮喘患儿的重要性

　　80％以上的哮喘起始于3岁前

　　持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期

　　早期干预有利于疾病的控制

　　哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿

　　哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素

　　如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗

　　儿童喘息的诊断性治疗和评估

　　抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间

　　反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估

　　学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗

　　咳嗽变异性哮喘的诊断

　　咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息

　　诊断依据（1～4项为诊断基本条件）：

　　咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主

　　临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效

　　抗哮喘药物诊断性治疗有效

　　排除其他原因引起的慢性咳嗽

　　支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％

　　个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性

　　哮喘诊断和评估的相关检查

　　儿童支气管哮喘的分期与分级

　　哮喘的分级

　　病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据

　　控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制

　　哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗

　　儿童支气管哮喘的治疗

　　治疗的目标

　　达到并维持症状的控制

　　维持正常活动，包括运动能力

　　使肺功能水平尽量接近正常

　　预防哮喘急性发作

　　避免因哮喘药物治疗导致的不良反应

　　预防哮喘导致的死亡

　　治疗儿童哮喘常用的药物

　　控制药物：全身用糖皮质激素

　　长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘

　　为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服

　　长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用

　　控制药物：抗IgE抗体

　　对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果

　　由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿

　　控制药物：抗过敏药物

　　口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限

　　有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状

　　控制药物：变应原特异性免疫治疗

　　预防对其他变应原的致敏

　　不主张多种变应原同时脱敏治疗

　　注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作

　　儿童哮喘中医辩证施治

　　病因病机

　　1、病因：内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足；

　　外因责之于感受外邪，接触异物、异味及嗜食咸酸。

　　2、病机：

　　外感风寒、内伤生冷、或素体阳虚、寒痰内伏——寒性哮喘

　　外感风热、风寒化热、或素体阴虚、痰热内伏——热性哮喘

　　肺脾肾三脏不足、肺气耗伤、脾阳受损、肾阳亏虚——虚证哮喘

　　外寒未解、内热已起——外寒内热之证

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点

　　１、辨虚实

　　实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。

　　虚证：久病，喘哮声气怯声低，体质虚弱。

　　肺虚：自汗畏风，少气乏力。

　　脾虚：食少便溏，痰多。

　　肾虚：腰酸耳鸣，短气，动则喘甚。

　　２、辨寒热

　　冷哮：哮证特征＋咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白。

　　热哮：哮证特征＋咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。

　　3、辨发作期与缓解期

　　发作期：起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。

　　缓解期：病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。

　　哮喘中医分型

　　哮喘中医治疗——灸

　　1、哮喘灸:自动发热体和热熔药膏组成；

　　主要药物成分：白芥子、细辛、生姜汁、甘遂、延胡

　　2、哮喘灸穴位：膻中、身柱

　　3、穴位灸穴位：天突、定喘穴、肺俞

　　4、冬病夏治经典六大穴：肺俞、心俞、膈俞

　　白芥子为君药，温肺化痰，属治病求本之法

　　细辛、生姜汁温散寒邪，既可助君药温化寒痰，又兼以发散风寒，是为臣药。

　　甘遂逐饮涤痰，协助君药祛除顽痰或“宿根”，为佐药。

　　延胡索调理气机，使肺气和，气道通，并是良好的透皮促进剂，同为佐药。

　　诸药同用，协助灸热，用于肺寒证，犹如离照当空，阴霾自散，必阴凝而布阳气，使肺膈寒痰，冷涎壅塞而尽去。

　　【临床应用】哮喘寒痰阻肺所致咳嗽、气喘、痰涎壅盛，苔白滑腻，脉滑。喘息性支气管炎，支气管哮喘，阻塞性肺气肿见上述症状者。

　　哮喘灸：身柱

　　艾针灸：彧中（第1肋间隙，前正中线旁开2寸）

　　脾俞（第11胸椎棘突下，旁开1、5寸）

　　肾俞（第2腰椎棘突下，旁开1、5寸）

　　艾针灸预防：肺俞（第3胸椎棘突下，旁开1、5寸）

　　心俞（第5胸椎棘突下，旁开1、5寸）

　　膈俞（第7胸椎棘突下，旁开1、5寸）