皮肤活检术：你的技术过关吗？

　　皮肤活检术是每一位皮肤科医生最频繁使用的技术之一，它为皮肤病的诊断提供了重要的辅助，下面我们就总结一下皮肤活检术的方法及要点。

　　常见的皮肤活检技术包括：削切法（shave）、钻取法（punch）、切除法（excisional）等；一般来说，可以根据皮损的类型的位置选择不同的方法；在我国，由于条件和技术的限制，目前还是以切除法最为普遍。

　　适应证

　　1.所有怀疑为肿瘤的皮损；2.所有皮肤疱病；3.临床诊断不明确的疾病。

　　活检也可以是某些癌前病变、恶性肿瘤、炎症等的诊断性治疗；但是，对于恶性肿瘤，病理报告「切缘阴性」并不能代表完全根治。

　　禁忌证

　　几乎没有绝对禁忌；对于服用抗血小板药物如（阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）的患者，术中应做到仔细止血和加压包扎，一般不需在术前停用抗凝药。

　　步骤

　　1.确定活检部位

　　1.1皮损选择

　　对炎症性皮损（红斑等），应选取进展中的皮损，太新或太成熟的皮损极可能只有非特异性改变。

　　对疱病，应选新发皮损（48小时内）。

　　1.2活检范围

　　对非大疱型皮损，应包括大部分病变组织和小部分正常皮肤；对于1~4mm的皮损可以整块切下；对较大的皮损，选择最厚的，或颜色最异常的边缘。

　　对于水泡，最好整个切下，并包括周围正常皮肤；

　　对于大疱，应选在边缘，包括正常皮肤，并注意一起带下疱顶皮肤。

　　尽量选择相对隐蔽的部位，避免面部（美容考虑）、或肢体远端（血供差恢复慢）。胸部皮肤易形成肥厚性瘢痕；血管功能不全的患者（糖尿病等）胫前部位活检愈合较慢，腹股沟、腋下等部位容易感染。

　　2.知情同意、标记、拍照等

　　术前先在皮损处做好标记，以方便操作；沿皮纹做切口，在皮肤松软部位,一时不能辨认皮纹方向时,术者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮肤,如皮面上出现平行的细纹时,可按此方向切开，在术前做好梭型标记。

　　注意：如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，若平行长轴易产生瘢痕挛缩。

　　图1.皮肤张力线（Langer’s线）可通过按压皮肤两侧显示；一般选择与皮纹长轴平行，做梭型切口，这样皮肤容易对和切留疤较小。

　　3.准备材料

　　包括：麻药（利多卡因）、皮肤活检包、无菌手套、消毒用品、敷贴、组织固定液（福尔马林）、帽子口罩手套等。

　　4.活检操作

　　4.1消毒铺巾

　　4.2麻醉

　　一般选择1%~2%的利多卡因做局部浸润麻醉，在某些部位（如面颈部），为延长麻醉时间和减少术区出血,注射前可于局麻药中加入少量肾上腺素,通常每10ml麻醉药中,加入肾上腺素1滴。麻药可以直接注入或者注射在小皮损的边缘，深度要达真皮；为达到更好的麻醉效果，可以在皮损四周多点浸润。

　　4.4活检

　　垂直进刀先将刀尖垂直刺入真皮下或浅筋膜层,然后刀柄与皮肤呈45°～60°,沿切口线切开，至切口末端时,再恢复90°位。保证最好一刀到位,不要在来回切割,加重组织损伤。

　　先从近端或正常端分离分离组织块时宜从近端分离,视野清晰;当遇到病变组织时,宜从正常端分离,因为病变组织一般脆性大,易与正常组织脱离、碎裂。

　　基底部契形分离分离基底部时刀片斜45°,被切除组织及切除后创面是上宽下窄的楔形,横断面呈「V」形,这样在组织块中央可以附带较深的组织,避免病变组织较深而被漏切。活检组织应绝对保持完整,避免任何挤压,特别注意避免镊齿挤压。

　　4.5缝合

　　一般采用单纯间断缝合，一般采用1/2平分法；几点注意事项:

　　（1）组织对合紧密,不留死腔,以免因积血、积液导致切口延迟愈合,甚至诱发感染。

　　（2）缝合时两侧皮缘的边距、针距应均匀一致,使切口缝合平整,否则会影响愈合效果。

　　（3）减小切口张力：对张力较大的切口，可适当延长切口，或先在切口中点处粗缝一针，使皮肤对和，两侧缝合后再将中间的针拆线重新缝。术后予敷贴、胶带等固定，减少创口处着力、活动等亦可减小张力。

　　5.操作后处理

　　保持活检部位清洁，定期换药，适时拆线。

　　不同部位的拆线时间：头、面、颈部：4-5天，下腹部、会阴部：6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天，四肢：10-12天，腹部减张缝线：14天，年老体弱、营养不良、糖尿病延迟拆线。

　　小贴士

　　为提高活检组织质量，在操作过程中还有以下几点值得注意：

　　1.固定组织福尔马林液浓度为10%最佳。

　　2.取组织时尽量避免挤压，不要用有齿镊夹取组织。

　　3.固定前，用生理盐水清洗组织上的血液，避免造成红血管炎细胞外渗的假象。

　　4.不要注入太多麻药，不然会造成人为的组织水肿，误诊为荨麻疹、硬皮病等。