皮肤病毒疣治疗综述

　　皮肤病毒疣的发病率在7%-12%。患者多因疣体疼痛、不适或影响美观就诊。尽管病毒疣的十分常见，但目前无确切首选治疗方法。虽然病毒疣自愈率较高，但同时又有部分患者存在治疗效果不理想或复发等因素。

　　皮肤病毒疣及其发病率

　　病毒疣的典型形态为人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致的表皮或粘膜上皮出现以棘状突起为特征的皮损。

　　皮肤病毒疣和发生在粘膜的病毒疣（尖锐湿疣或累及口腔的病毒疣）有很大区别，本文仅对皮肤病毒疣的治疗方法进行讨论。

　　皮肤病毒疣的风险因素包括免疫力低下、与患者皮损密切接触、咬手和赤脚走路。该病在儿童十分常见，而婴儿和20岁以上成人病毒疣少见（个人认为在中国成人疣还是蛮多见的，尤其是扁平疣和跖疣）。

　　临床上，可将病毒疣分为寻常疣、跖疣、扁平疣和甲周疣。

　　鉴别诊断

　　该病可通过皮疹形态直接诊断，但少数情况下需要与其他疾病鉴别诊断。

　　累及面部的病毒疣需要与皮赘、汗管瘤、日光性角化和光泽苔藓进行鉴别。

　　跖疣需要与鸡眼进行鉴别，前者皮损可见点状出血，鸡眼则没有。

　　扁平疣还需要与脂溢性角化和黑色素瘤进行鉴别。大的过度角化的病毒疣形态上还可类似于鳞状细胞癌。

　　临床经过

　　观察研究表明大多数病毒疣可在数年后自愈。一项针对儿童患者的观察显示，2/3的患者皮损可以在2年后自愈。

　　同时，免疫功能正常的癌症患者并不会增加皮肤病毒疣的发生率。综上所述，发生在非美容部位的无症状病毒疣可无需治疗。

　　最佳治疗方案

　　病毒疣局部治疗旨在通过物理或化学手段使疣体脱落或刺激机体免疫应答。

　　水杨酸是一种有机酸，可以使疣体脱落，并且软化病毒感染所致的过角化表皮。该药可用于除面部以外的其余皮肤。

　　推荐的水杨酸使用方法为，先将疣体置于温水中浸泡数分钟，然后用锉刀磨削表面，再在其表面涂抹水杨酸制剂。使用该药后，部分患者可诉局部刺激感。初次疗程一般为12周。

　　冷冻治疗是否有效？

　　液氮冷冻是另一种治疗病毒疣的常见方法。该法可直接损毁疣体并介导局部炎症。成人患者可使用液氮喷枪治疗，儿童则采用棉签蘸取液氮。

　　但最近一项纳入21项冷冻治疗的系统评价发现，与安慰剂组相比，冷冻治疗并不能带来更多益处，这可能与研究方案异质性和疾病的高自愈性有关。

　　同时，冷冻治疗的不良反应较多，包括局部疼痛、色素脱失或色素沉着以及水疱。

　　其他治疗方案

　　Ducttape(布基胶带)也可用于治疗皮肤疣。一项纳入61名儿童患者的随机对照研究显示，布基胶带治疗的有效性可达85%，而冷冻方法治疗有效性为60%。

　　该法可作为不耐受水杨酸或冷冻治疗儿童患者的二线治疗方案。

　　三线治疗方案

　　当一线或二线治疗方案失败使，可以采用下述三线治疗方案。在英国，三线治疗方案主要集中在二级卫生保健机构。

　　咪喹莫特

　　咪喹莫特是Toll样受体7的拮抗剂。该药已被批准用于治疗日光性角化、浅表基底细胞癌和生殖器疣。但该药治疗皮肤非生殖器疣的经验有限。

　　三项治疗非生殖器疣的小样本非对照研究中，咪喹莫特治疗有效性分别为30%、80%和89%，疣体完全清除中位时间为9.2周。

　　面部扁平疣患者可连续8周每天外用5%浓度的咪喹莫特软膏。值得注意的是，该药有引起严重炎症反应的可能性。

　　博莱霉素

　　博莱霉素是一种抗有丝分裂化疗药物，多被用于治疗难治性疣。该药可导致严重的炎症反应，从而激发宿主针对人类乳头瘤的免疫学活性，清除病毒。

　　该药副反应包括严重疼痛、色素改变和皮肤坏死。该药可外用或皮损内注射。皮损内注射会增加皮肤坏死的可能性。

　　二苯环丙烯酮

　　该药可以引起IV型超敏反应。使用该药前，可在患者上臂内侧检测对2%二苯环丙烯酮的敏感性。逐步增加药物浓度，直至患者出现局部反应。

　　该药主要用于难治性病毒疣的治疗。该药的不良反应包括水疱和湿疹。该药的治疗有效率为60%-88%，显效中位时间在免疫正常患者为6月，免疫缺陷患者为9个月。

　　由于使用不便和较强的副作用，不建议儿童使用该药治疗。

　　刮除术和烧灼术

　　尽管很早以前就开始使用刮除术和烧灼术治疗病毒疣，但缺少对这两种治疗方法的系统评价研究。

　　由于需要局部麻醉和存在瘢痕形成以及复发的风险，目前刮除术和烧灼术已非常规治疗方法（这两种方法在中国不少见）。

　　但这两种方法均可用于局部组织病理检查，可有助于排除皮损癌变或其他病变可能。

　　新型治疗方法选择

　　激光切割

　　目前，还可选用二氧化碳激光和脉冲染料激光治疗病毒疣。二氧化碳激光治疗成功率高，但存在疣体复发和其他并发症的风险。

　　脉冲染料激光可穿透表皮到达血管，所以该激光可以用于治疗那些生长快速的疣体。两项临床开放研究显示，脉冲染料激光的治疗有效性在63%左右。

　　光动力治疗

　　光动力疗法的治疗原理是光敏剂氨基酮戊酸（aminolevulinicacid）在紫外光的照射下可以产生光毒性。

　　光动力治疗主要被用于治疗基底细胞癌和癌前病变。治疗病毒疣的病毒经验较少。在接受紫外光照射前，需要将氨基酮戊酸外敷于皮损处数小时。

　　免疫调节治疗

　　病毒疣的发生原因在于宿主细胞免疫不能有效清除被人类乳头瘤病毒感染的表皮细胞，所以激活宿主细胞免疫的方法可用于治疗该病。

　　目前，可用于免疫调节治疗的市售药物主要包括含有念珠菌、腮腺炎病毒（mumpsvirus）或毛癣菌属菌株的抗原。这些抗原可用于皮损内注射来上调局部细胞免疫达到清除病毒的目的。

　　系统治疗

　　口服阿维A可用于治疗广泛的、难治性病毒疣。