皮肤BCC活检后自发消失

　　病史介绍

　　患者，男性，63岁，非黑色素瘤皮肤癌（NMSCs）病史，常规检查中发现左耳直径6mm可疑病灶，拍照并钻取活检，病理显示结节型浸润性基底细胞癌（BCC），深度达2.3mm，无周围神经和脉管浸润。经患者同意2月后复查却发现病损完全消失，患者因此极为抵触后续治疗。

　　提问

　　1.病损为何消失？

　　2.BCC出现浸润有什么后果？

　　3.该病例接下来应如何处理？为什么？

　　4.该病例例最佳处理方式是什么？

　　解答

　　1.NMSCs活检后消失很少见，可能与患者的免疫应答有关。

　　2.BCC最常见的类型是结节型和表浅型。浸润性BCC被视为具有侵袭性的亚型，常见于结节型和色素型BCCs。侵袭性亚型常无临床症状，但在发病前广泛扩散，导致不完全切除或复发风险增加。本例病变位于外耳，考虑到耳朵的美观性要求以及修复切除缺损的复杂性，处理起来非常棘手。

　　3.可选择的治疗方式包括：密切观察临床复发的征象；重新活检；切除该区域；采用莫氏显微手术；放疗。

　　观察：密切观察该区域的变化是创伤最小的方式。1999年的研究显示42位BCC活检后无临床征象的患者，手术切除证实66%存在肿瘤残留，并且发病前BCC会更大范围扩散，加大治疗难度。对于不能耐受治疗或者剩余寿命较短的患者可以选择该方式。

　　重新活检：再次活检阳性可能促使患者和医生采用更积极的处理方式，但同时也要考虑到假阳性的可能。1992年的一项临床试验发现初次活检后肿瘤消退的患者再次活检有63%的假阳性率，但是该研究选择的是莫氏手术高风险人群，可能不能准确反映普通患者的情况。

　　切除：考虑到病损位置和类型，切除是较好的选择，但是由于无临床征象界定肿瘤边界，可能增加不完全切除的风险，并且术后修复需要皮瓣移植，处理较为复杂。

　　莫氏手术：对于有美观要求区域发生的侵袭性或情况不明的肿瘤，莫氏手术是治疗的金标准，治愈率高达99%，且能实现损伤最小化满足美观要求，缺点是价格昂贵。

　　放疗：拒绝或者不能耐受手术的患者可以选择化疗，但化疗可能造成瘢痕形成、皮肤萎缩和毛细血管扩张，并且这些损伤会随时间逐渐加重，因此很少作为一线治疗。

　　4.该病例中最佳的处理方式是为患者提供多种选择，并说明各种方式的利弊，给患者充分的考虑时间来做出决定，征得患者同意后让患者家属参与决策更佳。在治疗过程中做好记录并保持随访。

　　预后

　　该患者7个月后仍无临床复发征象，但双筒显微镜发现可疑BCC区域，活检提示小结节型BCC，随后患者接受莫氏手术。

　　结语

　　处理活检后病表消退的NMSC及建议：向患者详细说明各种治疗方式的利弊；做好治疗记录；保证严格随访。