皮下注射胰岛素引起局部皮肤不良反应

　　近年来，随着糖尿病患病率的增多，胰岛素的使用率增高，皮下注射胰岛素引起各种不良反应的报道也相继出现，其中包括全身反应，如过敏性休克、全身皮疹、瘙痒等；局部反应，如脂肪萎缩、脂肪增生、黑棘皮病、结节病等。

　　一、脂肪萎缩

　　许多文献报告，皮下注射地特胰岛素、甘精胰岛素、门冬胰岛素等后，在注射部位会出现不同程度凹陷和萎缩。自从重组人胰岛素和胰岛素类似物的出现，脂肪萎缩的发生率降低。发生脂肪萎缩的病理机制仍不清楚，有学者认为可能是一种免疫反应，与血中高胰岛素自身抗体及注射部位皮下胰岛素及免疫球蛋白G的存在有关，这种免疫激活可能抑制了脂肪细胞的分化，引起脂肪萎缩。还有学者认为可能与某些胰岛素制剂中的解脂成分引起脂肪溶解或免疫介导的炎症过程中溶酶体酶的释放有关。脂肪萎缩影响美观，同时导致胰岛素的吸收不稳定，一旦发生极少自行消退。目前治疗方法主要有：避免继续在这些部位注射，改为在其他部位轮流注射；每天更换注射针头；注射时加入地塞米松（4μg/U）；改为胰岛素泵治疗或改变给药方式如，口服胰岛素。据报道，外用4%色甘酸钠也可以早期逆转和防止新的脂肪萎缩出现。

　　二、脂肪增生

　　年龄小、体质指数低、将腹部作为注射部位及在同一部位重复注射是发生脂肪增生的常见原因。脂肪增生常表现为外观正常皮肤上的柔软皮下结节，伴脂肪细胞增生。关于皮下注射胰岛素引起脂肪增生的原因，有研究认为局部胰岛素增加了脂肪和蛋白质的合成，从而形成脂肪增生；也有研究发现注射后以旋转的方式拔出针头、每天注射胰岛素的次数多及重复多次使用同一针头均会使脂肪增生的发生风险增加。脂肪增生一旦发生，要避免在这些部位注射，改为在其他部位轮流注射或胰岛素泵治疗。若上述方法无效，可手术切除增生的脂肪。

　　三、过敏反应

　　引起过敏的原因大致为：患者本身为过敏体质；对消毒剂、胰岛素本身及制剂成分过敏等。有学者认为，使用人胰岛素过敏者多数为对溶媒过敏。胰岛素类似物是对人胰岛素的氨基酸序列进行局部修饰，改变了胰岛素的理化和生物学特性，免疫原性更低，不会增加胰岛素抗体产生，因此适用于对人胰岛素过敏的患者。应用胰岛素过程中应密切观察注射部位，若发生过敏反应，尽快予以相应处理。

　　四、黑棘皮病

　　学者认为发生黑棘皮病可能是由于同一部位重复注射引起胰岛素剂量增加，导致表皮基底层IGF-1受体及其他介质（包括酪氨酸激酶受体、表皮生长因子受体和成纤维细胞生长因子受体等）激活后高表达，引起角质形成细胞增殖，临床上表现为角化过度性损害，病理上表现为角化过度和表皮增厚。同时，皮损处胰岛素的摄取不佳会影响其吸收。在不同部位轮流注射可以减少各部位胰岛素的剂量，从而减少黑棘皮病发生的风险。

　　五、结节病

　　有结节病与1型糖尿病及Graves病相关性的报道，推测患者出现系统性结节病由Graves病诱发。系统性结节病患者中皮肤损害的发生率为9%~37%，皮损可以发生于任何部位，但好发于瘢痕和之前有过异物存在的皮肤附近。皮损发生在胰岛素注射部位是因为胰岛素注射后的微小创伤引起异物的产生，从而形成肉芽肿，同时注射后真皮和皮下组织中的抗原也可以引起肉芽肿的形成，而瘢痕处异物和外源性抗原亦丰富，故结节病好发于上述部位。

　　六、淀粉样变

　　皮下注射胰岛素引起淀粉样变的机制尚不明确，推测可能与胰岛素在局部的堆积有关。还有学者认为可能是胰岛素本身与能形成淀粉样纤维的蛋白质结合从而在注射部位发生淀粉样变。淀粉样变一旦发生，在不同部位轮流注射也不太可能恢复，治疗方法常为手术切除。

　　七、出血和淤血

　　除上述不良反应外，皮下注射胰岛素的部位还常发生出血和淤血。其发生原因可能与注射后的胰岛素吸收不佳有关。同时出血和淤血发生后会影响糖化血红蛋白水平，使血糖控制不佳。这就要求患者在注射胰岛素时提高注射技术，减少出血和淤血的发生，从而减少胰岛素用量，使血糖和糖化血红蛋白控制在正常水平。

　　皮下注射胰岛素治疗糖尿病的优点多，效果好，临床应用广泛，但随着使用率的增高也出现了一些不良反应，常会影响美观，同时影响胰岛素的吸收使血糖控制不佳，给患者造成很大的困扰。目前治疗这些不良反应的方法有限，有些损害一旦发生很难自行消退，要求临床以预防为主，如在不同部位轮流注射、每天更换注射针头、加强注射前消毒等，尽量避免上述不良反应发生。