手把手教你处理皮外科手术并发症

　　皮肤科手术通常较安全，但有时也可发生紧急并发症，甚至给患者带来风险，不可不防。近期，美国西北大学的MinkisK博士在JAmAcadDermatol上撰文介绍了几种皮肤科手术紧急并发症，这些并发症与血管闭塞、高血压和低血压等有关，现介绍如下。

　　空气栓塞

　　在泡沫硬化剂治疗时可并发空气栓塞，但很少导致显著的永久性缺陷。症状性空气栓塞的危险因素包括卵圆孔未闭和泡沫硬化剂的类型、剂量。

　　根据阻塞的部位，空气栓塞可无症状，也可表现为一系列症状，在无卵圆孔未闭时，空气栓子保留在肺循环中可表现为呼吸系统症状如胸部紧迫感，在卵圆孔未闭患者中，栓子可通过卵圆孔进入脑血管，产生神经系统症状，如运动无力、视力障碍。

　　文献还报告了2例患者在Mohs显微外科手术时并发了空气栓塞，该2例病例均发生于侵犯颅骨的巨大头皮肿物切除时，原因可能是肿瘤侵入颅骨外板，在切除骨膜后暴露了板障静脉丛。

　　Mohs显微外科手术过程中发生了大脑空气栓塞，而颅骨完整、外观正常。

　　头皮的横切面。不可凹陷的导静脉横穿颅骨被引流至深部静脉结构，在头皮广泛性手术切除帽状腱膜后可能暴露这些静脉，从而使空气进入脑静脉循环

　　在泡沫硬化剂治疗时，尽量减少注射剂量、术前补液升高中心静脉压、术后仰卧休息数分钟，在头皮Mohs手术时让患者取侧卧或俯卧位、以骨蜡密封暴露的颅骨、以凡士林纱布包扎创面有助于预防空气栓塞。空气栓塞治疗主要为恢复心肺循环和促进空气栓子重新吸收。

　　高血压危象

　　高血压危象是一种高血压急症，即收缩压>180mmHg、舒张压>120mmHg伴进行性器官损害。

　　高血压危象与高血压治疗依从性差、停药或近期减量、焦虑有关，另外使用违禁药物、合并肾病、胶原性血管病、妊娠并发症（如子痫）和术后不稳定状态也可诱发。

　　皮肤科手术麻醉时常使用肾上腺素，在使用β受体阻滞剂的患者中，肾上腺素诱发的α缩血管作用失去β受体兴奋的拮抗，导致严重高血压和反射性心动过缓。

　　高血压危象的临床表现与特定的终末器官功能障碍有关，如高血压肾病、急性主动脉夹层形成、急性心肌梗死、肺水肿、惊厥、急性肾衰竭、急性缺血性卒中或出血等。在发生高血压危象后尽快控制血压至关重要。

　　低血压

　　小手术引起的低血压多为血管迷走神经性或体位性，血管迷走神经低血压的症状有焦虑、出汗、恶心、呼吸急促、心动过速或意识混乱，可出现皮肤苍白和发冷，随后迷走兴奋诱发的心动过缓可导致循环性虚脱，还可出现类似癫痫活动的阵挛性动作。

　　体位性低血压的症状与血管迷走神经低血压相似，主要区别是体位性低血压发生于站立时。

　　在皮肤科手术时常可碰到许多血管迷走神经性低血压危险因素，包括空腹、情绪应激、坐位、清晨、急性疼痛、恐惧、Valsalva动作以及静脉穿刺过程中见到血。皮肤科手术引起的血管神经性事件恢复后几乎均无并发症或后遗症。

　　对于高危患者，尽量降低风险很重要，如采取仰卧位、解释手术性质消除焦虑、分散患者注意力、避免让患者看到手术部位、术后观察数分钟并缓慢坐起。在有血管神经性低血压的患者中，可使用地西泮、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、β受体阻滞剂预防发作。

　　治疗包括及时恢复卧位，首选Trendelenburg位（垂头仰卧位）。在出现血管神经性晕厥的前驱症状时双腿交叉并绷紧肌肉有助于减轻症状。

　　心肌梗死

　　心肌梗死很常见，可在皮肤科手术过程中自发性出现。重度胸骨后疼痛是心肌梗死的典型症状，但不一定见于在所有病例中，尤其是女性和糖尿病患者。心肌梗死的处理需要及时识别，紧急转诊。

　　卒中

　　硬化剂治疗时可发生卒中，但由于卒中的患病率很高，在其他皮肤科手术，如切除手术时也可发生。在手术过程中，卵圆孔未闭容易通过反常栓塞引起卒中。卒中时的脑损伤由缺氧所致。

　　卒中的临床表现变异很大，包括突发性面瘫、手臂无力、言语障碍、意识状态改变、共济失调、失明、眩晕、头痛、恶心或呕吐，许多疾病可模拟卒中如偏头痛、药物中毒、麻醉浸润反应、心理因素和低血糖，皮肤科医生的主要职责是正确识别、及时转诊。

　　血管闭塞

　　在软组织扩张手术或硬化剂治疗时可发生血管闭塞，如填充剂注射引起血管外压塞、填充剂或硬化剂直接注入血管。

　　血管闭塞的高危解剖学部位包括眉间、前额中央、肛周、下颜面部（鼻唇沟和唇部），这些部位在填充剂注射易发生皮肤坏死，腘窝硬化剂治疗也易发生血管闭塞。

　　在填充剂注射时有闭塞风险的面部动脉，包括上下唇动脉、口角处的面动脉分支、内眦动脉、邻近鼻唇沟的面动脉分支、鼻外侧动脉、内眦动脉分支、与内眦动脉吻合的鼻背动脉、滑车上动脉、颞浅动脉

　　闭塞和坏死的前驱症状为注射后数秒至数小时内皮肤苍白或浅蓝色，常伴有网状红斑，可有疼痛。血管闭塞表现在次日变得更明显，在网状红斑背景中有发黑、瘀斑和深在性紫色斑片，可产生严重的坏死。

　　硬化剂注射后3周右足缺血伴足趾干性坏疽，该患者存在未被发现的大隐静脉-股浅动脉瘘

　　血管闭塞的并发症重在预防，术者应熟悉面部血管解剖、采用适当的注射技术、使用小号针头、注射时以最小的压力缓慢注射。有些医生建议注射前回抽，但由于注射针头孔径小、填充剂粘稠等原因，无回血并不能断定未刺破血管。

　　最近有人尝试使用钝性末端、侧面开孔的套针进行注射，不易损伤血管，但不适用于浅表和精细性注射。

　　静脉血栓形成：深静脉血栓形成和肺栓塞

　　曾报告在手术（如Mohs手术）和治疗（如硬化剂治疗）后发生了深静脉血栓形成。皮肤科手术后的静脉血栓形成大多发生于停用抗凝剂的高凝患者，其他诱因包括外伤、恶性肿瘤、口服避孕药、深静脉血栓形成史或遗传性血栓形成倾向、高龄和不活动。

　　深静脉血栓形成表现为下肢疼痛或肿胀，并发肺栓塞时可表现为胸膜炎性胸痛、呼吸急促、心动过速、呼吸困难、咳嗽、咯血和循环衰竭。