你不了解的痒疹型大疱性表皮松解症

　　痒疹型大疱性表皮松解症（EpidermolysisBullosaPruriginosa，EBP)是营养不良型大疱性表皮松解症(DystrophicEpidermolysisBullosa，DEB)的一种罕见临床亚型，故又称痒疹型营养不良型大疱性表皮松解症(DystrophicEpidermolysisBullosaPruriginosa，DEB-Pr)，最早于1994年由McGrath等人[1]首报，主要临床特征为剧烈瘙痒、抓搔或轻微外伤引起的苔藓样和结节样痒疹、线状瘢痕，最显著的病变部位为四肢伸侧，尤其是胫前；此外还常可见躯干上的白色丘疹样损害及指、趾甲营养不良。

　　由于本病很少看到水疱大疱皮损，故临床易被误诊为人工皮炎/心因性瘙痒、结节性痒疹、结节性类天疱疮、银屑病、肥厚性扁平苔藓、瘢痕疙瘩、湿疹皮炎等病。但通过对皮损形态及分布、组织病理学特点、流行病学特点、基因组学等资料进行全面认识后，再通过发病机制串连起来，就能发现它区别于其它疾病的显著特点。

　　一、EBP属于DEB的临床亚型，它们具有相同的基因组学特点，且与病理特点对应。

　　DEB的各种亚型和临床表现已被证实是由COL7A1基因的错义、无义、移码和剪切位点突变等不同组合引起，而在EBP中至少已检测到COL7A1基因的32个不同的突变点，包括22个错义突变，7个剪接位点供体突变和3个小核苷酸缺失[2-8]，故本病例的遗憾之一在于未进行基因学定点确诊。由于COL7A1是编码VII型胶原的基因，它的突变可导致VII型胶原减少或功能缺陷，而VII型胶原又是致密板下层中的锚丝纤维的重要组成，所以DEB包括EBP的主要病变部位均处于致密板下层，对应的病理学特点为基底膜带的致密板下层裂隙，虽然本病例遗憾之二在于未作电子显微镜检查，但病理表现“表皮下裂隙”仍然符合DEB/EBP的特点。

　　二、EBP皮损的病理特点与临床特征高度对应。

　　本病例的病史描述可见近1年来"全身突起核桃大小红斑，痒，其上渐起米粒大水疱，破溃后渐呈绿豆大丘疹"，体查可见"弥漫散在分布米粒至黄豆大较硬暗红丘疹，彼此无融合"；以上提示该患者曾发生过表皮内或表皮下水疱，而水疱愈合后遗留瘙痒性瘢痕样丘疹提示病变位于表皮下，此为EBP的特征性表现。结合照片形态，皮损表面及破溃后缺乏白色鳞屑，不支持银屑病表现；皮损表面未描述wickham纹，且病理照片可见基底层完整，也不支持扁平苔藓；结节性痒疹和湿疹虽可因表皮海绵水肿形成表皮内疱，但与本病表皮下疱的病理特点也不符；表皮下疱虽然可见于结节性类天疱疮，但临床多发于老年人，且DIF提示IgG阴性，也可排除，同时亦可除外获得性大疱性表皮松解症(EBA)；至此，本病例临床及病理学资料均高度指向EBP。

　　三、瘙痒既是EBP的特征，也可能是发病机制中的促发因素。

　　EBP属于DEB的亚型，故常可在亲属中发现DEB患者[9]，虽然EBP患者发病多见于青少年期或更早，但实际上中年以后发病的患者并不少见[9]，至今报道最年长的患者为71岁[10]。尽管出现瘙痒的确切机制未明，但EBP患者大多由轻度DEB出现瘙痒而进展过来[11]，这表明瘙痒除了作为EBP的特征之外，还可能在EBP的发病机制中占有重要作用，早期控制瘙痒症可能阻止DEB向EBP的进展[12]。但需要说明的是，DEB进展为EBP很可能仍有其它因素的参与：有学者把COL7A1中不同位点的突变与DEB的不同亚型联系起来但并未获得成功[13,14]；COL7A1中的相同突变可导致一些患者表现为DEB而另一些患者表现为EBP，如这项研究[9]通过测序方法发现一位19岁的EBP患者携带新的单一显性内含子47剪切位点供体突变（c.4668+1位点G变A）,本来预测这一突变将导致转录过程中外显子跳跃突变（跳过缺失），但有同样显性突变的患者母亲却没表现出临床症状，这表明即使有相同基因型的COL7A1突变，因为涉及到不完全外显率，也可以有截然不同的临床表型，这些临床表型很可能还受其他遗传突变和环境因素的影响。

　　四、治疗要点:止痒及改善外观。

　　EBP患者主要见于显性遗传DEB，偶可见于隐性遗传和散发性遗传DEB，大多伴有皮肤脆性增加、顽固的瘙痒，以及难看的瘢痕，严重的可导致失眠和抑郁，因此止痒非常重要。日常护理要注意保持适当的皮肤湿度，可使用不含SLS（硫酸月桂酸钠）及香料成分的润肤乳或保湿霜[15]，同时应保持衣着宽松。严重瘙痒的患者外用激素药膏可能有效，但并不能获得持续改善[1]，尽管如此，由于炎症的作用在EBP的发病机制中得到了许多研究的证实[16-18]，抗炎药如环孢素、沙利度胺，以及局部外用他克莫司均能令瘙痒快速改善，并可减少瘢痕形成；其它治疗顽固性瘙痒的药物还有加巴喷丁、阿米替林、昂丹司琼等；但EBP的瘙痒与组胺无关，故抗组胺药效果有限[15]。

　　综上，EBP的临床诊断线索应包括瘙痒、抓搔/外伤引起的水疱及继发性粟丘疹和/或瘢痕、甲营养不良，后者在皮肤损伤少的EBP患者中可能是有提示意义的表现[19,20]。在此基础上还需进行病理学、电子显微镜、免疫荧光检测、基因学诊断，才能形成完整的诊断链，同时，对疑诊患者的家庭成员进行基因学筛查也是很有研究价值的。治疗方面则应围绕止痒及减轻瘢痕风险的目标进行。

　　本期案例

　　患者男，18岁。因躯干及四肢近端灰褐色斑点、斑片1年余就诊。患者1年前无明显诱因于前胸及背部出现散在的蚕豆大小紫红色斑片，部分表面少许细薄鳞屑，无明显痒痛，皮损逐渐增多并累及四肢近端，皮疹逐渐变成灰褐色。患者既往体健，发病前无用药史及非婚性接触史，家族中无类似病例。发病以来一般情况尚可。

　　体检：各系统检查无特殊。

　　皮肤科检查：胸背部及四肢近端见密集分布的粟粒至蚕豆大的圆形、椭圆形或不规则形暗褐色斑点及斑片，部分皮损长轴与皮纹走行一致，边界清楚，大多表面光滑，部分皮疹表面可见少许细糠状鳞屑，Darier征阴性。

　　实验室检查：血尿常规正常；快速血浆反应素试验及梅毒螺旋体明胶凝集试验阴性。

　　左胸部皮损组织病理检查：表皮轻度角化过度，灶性棘层轻度肥厚，毛囊角栓，灶性基底细胞液化变性；真皮乳头及浅层轻度水肿，少许噬色素细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润。