鉴别诊断
1、应与多囊卵巢综合征、肾上腺皮质增生、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌,卵巢肿瘤及异位ACTH综合征等鉴别诊断。
如为多囊卵巢综合征,还可有肥胖,闭经,不孕,阴蒂肥大,痤疮,乳房
发育不良及多毛症等症状与体征。
如为肾上腺皮质腺瘤性多毛症,还可有向心性肥胖,高血压,痤疮,闭经,多血质,皮肤紫纹,满月脸及骨质疏松等,其皮质醇水平升高,尿17-KS及17-OHCS升高及尿皮质醇升高等可以鉴别诊断。
比较少见的先天性肾上腺皮质增生有两性畸形者比较容易识别,而迟发型与隐型患者多在青春期后发病,有等位基因的突变,临床仅表现多毛和阴蒂轻度肥大,很不容易与特发性多毛症鉴别诊断。
2、另外应与毛发过多鉴别,毛发过多是指体表毛发增多,大多数有家属性毛发过多史,没有什么男性化的表现,因为没有生理异常,所以不需治疗。
药物治疗可以使终毛逐渐变回毫毛,使多毛问题得到解决,但药物常常不能治愈多毛症,故为了防止复发,可能需要长期服药,常用的药物有以下几种。
本方法是治疗卵巢性多毛症的首选方法,大多数多毛症病人与持续不排卵的稳定状态所致的雄激素过多有关,故治疗就是打破这一稳定状态,若病人希望怀孕,则应诱发排卵,可应用氯米芬(克罗米芬),HMG,FSH,Gn-RH等药,若不希望怀孕,则可采取抑制LH的孕激素疗法,因为多毛症妇女卵巢的雄激素生成依赖LH,若应用含有雌激素与孕激素的口服避孕药则效果更好,因不仅孕激素可抑制LH,而且雌激素可增加SHBG而使游离睾酮减少,孕激素还抑制了皮肤的5α-还原酶的活性,含左旋炔诺酮,地索高诺酮等的制剂效果更好,如妈富隆含150μg地索高诺酮和30μg炔雌醇(乙炔雌二醇),效果甚好。
若应用口服避孕药有禁忌证或不愿用,则可给甲羟孕酮(醋酸甲孕酮),每次150mg肌内注射,每3个月1次,或每天口服30mg,效果比避孕药稍差,它可减少SHBG而稍增加游离睾酮。
药物治疗一般起效较慢,常需6个月才能达到较满意的效果,如能与物理方法结合应用,可收到更理想的效果,一般认为1~2年后可暂停,观察是否恢复排卵,若有排卵即停止治疗,若仍无排卵,雄激素的抑制仍可持续6个月~2年,但最终常常还将复发,最好在复发前重复用药。
2、螺内酯(安体舒通):
是一种醛固酮拈抗剂,在治疗多毛症时有多方面的作用,可通过抑制细胞色素P450酶系而抑制卵巢和肾上腺的雄激素合成,与毛囊的雄激素受体竞争结合,直接抑制5α-还原酶的活性,其中抑制受体作用是最重要的机制,疗效与剂量有关,推荐有效剂量为每天200mg,一段时间后,可减至每天25~50mg的维持量,起效一般较慢,常需6个月以上,副作用轻微,头几天有利尿作用,偶诉乏力,可致功能性子宫出血,可应用于不愿用避孕药或效果差时,若与避孕药合用,则效果更好,局部应用含2%~5%螺内酯的霜剂,可有效治疗痤疮,需要注意的是,随着雄激素的抑制,可恢复排卵,但螺内酯对胎儿的作用尚不清楚,理论上妊娠早期对睾酮的抑制可导致男胎女性化,故治疗期间应采取避孕措施,与口服避孕药合用既可增强治疗作用,又可预防功能性子宫出血及避孕。
3、环丙孕酮(赛普龙):
是强孕激素制剂,既能抑制LH,又能与雄激素受体结合而阻断雄激素的作用,一种应用方法是
月经第5~14天,每天100mg,第5~25天加用炔雌醇30μg或50μg,服用3个月后可见明显效果,但停药后复发率高,不良反应有疲乏,水肿,肥胖,肌痛,性欲减低等,与螺内酯一样,服药期间应采取有效避孕措施,也有采用小剂量,如Diane-35(达英-35)含2mg环丙孕酮和35μg炔雌醇,认为效果与大剂量一样,但不良反应减少。
4、糖皮质激素:
适用于肾上腺酶缺乏的病人,起抑制ACTH作用,从而减少肾上腺雄激素生成的作用,
地塞米松效果比泼尼松和氢化可的松好,每天0.5~1.75mg,以睡前服用为好,以达到对下丘脑-垂体-肾上腺轴的最大抑制,肾上腺雄激素比皮质醇对地塞米松的抑制更敏感,以地塞米松抑制ACTH对无排卵引起的卵巢性多毛也有作用,甚至能诱导排卵,但因其副作用较大,一般只用于肾上腺酶缺陷的病人。
5、戈那瑞林(促性激素释放素,Gn-RH)激动剂:
即黄体生成素释放素(LHRH)类似物,长期持续较大量的LHRH类似物对垂体促性腺激素细胞上的LHRH受体起降调节作用,使LH分泌减少,因常导致雌激素水平降低,故宜配合雌,孕激素疗法(口服避孕药),因方法繁琐,花费大,一般病人无需应用。
6、氟他胺(氟他米特):
是非甾体类抗雄激素药物,常用于治疗晚期前列腺癌,治疗多毛症时剂量为250mg,3次/d,副作用少,但目前经验尚不多,治疗期间也应采取有效避孕措施。
7、西咪替丁:
是雄激素受体阻断剂,剂量为300mg,4次/d,但作用轻微效果不理想。
8、酮康唑:
可抑制细胞色素P450酶系而阻断雄激素的合成,每天需400mg,治疗多毛效果明显,但副作用很常见,特别是肝功能损害,应留作为最后一线药物并定期查肝功能。
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