中国黄褐斑治疗专家共识

　　传说，亚洲有四大邪术：泰国变性术、韩国整容术、日本化妆术、中国PS术。四大邪术自诞生以来教众不断，但凡受用者，无论丑的多么惊天动地都能瞬间变成仙子下凡。

　　然而，前两者不谈，就后两种邪术而言，绝对是治标不治本，分分钟让你原形毕露。今天小编就为脸上长斑的爱美者带来了福音。黄褐斑治疗专家共识2015版正式发布，指导你如何使用药物及方法治疗和改善你的面部问题。

　　中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组于1994年制定了《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》，其后于2003年和2009年又做了两次修订。2015年12月，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组，在杭州共同修改制订了中国黄褐斑治疗专家共识（2015版）。

　　黄褐斑（melasma）是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常分布对称，发展缓慢，可持续多年。其发病机制尚未完全阐明，治疗困难，易复发。

　　一、病因及诱因

　　遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生：①遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一，所有人种均可患黄褐斑，但发病率存在人种差异，深肤色人种发病率较高，有家族史的患者容易出现治疗抵抗，迁延不愈［1-2］；②日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素，但不是黄褐斑发病的唯一因素［1，3］；③妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素［1-2，4］；④色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加，局部血管内皮生长因子（VEGF）表达明显升高［5］；⑤表皮屏障功能下降，与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关［6］。表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积［7］。

　　二、黄褐斑的疗效判定标准

　　1.黄褐斑面积和严重指数（MASI）：按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：前额（F）30%、右面颊（MR）30%、左面颊（ML）30%、下颌（C）10%4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例，分别计分：1分为<10%，2分为10%~29%，3分为30%~49%，4分为50%~69%，5分为70%~89%，6分为90%~100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分：计为0~4分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额［0.3A（D+H）］+右面颊［0.3A（D+H）］+左面颊［0.3A（D+H）］+下颌［0.1A（D+H）］。最大为48分，最小为0。

　　2.主观评价：医生整体评价（PGA）［8］：根据色斑治疗后残留情况，计为0~6分：0分为完全清除（100％）或仅残留极少的色素沉着，1分为色斑基本被清除（≥90%），2分为色斑明显改善（75%~90%），3分为中度改善（50%~74%），4分为轻度改善（25%~49%），5分为无改善（＜25%），6分为较治疗前加重。

　　3.患者自我评价：通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意（改善≥75%）、满意（改善50%~75%）、一般（改善25%~50%）、不满意（改善≤25%），统计满意率。

　　4.客观评价：①扫描反射比分光光度仪检测：可在治疗前后不同时期，对色斑进行测定，确定CIE-L*a*b*值［L*：皮肤的黑白亮度（黑素）；a*：皮肤的红绿平衡（血红蛋白）；b*：皮肤的黄蓝平衡（脂色素）］；②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况；③VISIA图像分析系统：采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况，治疗前后对比，可以评价色素及血管改善情况；④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。

　　三、治疗原则

　　目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法。基本策略：避免诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药；恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。

　　治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失。治疗策略：抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏。治疗应考虑的因素：发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测：如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法。

　　1.Wood灯及玻片压诊色斑，可见到几种不同变化［9］：色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主。色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环（如用灯盏细辛、甘草酸苷等）的基础上再行抑制黑素合成的治疗。

　　2.皮肤共聚焦显微镜检查：皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。

　　3.皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变［10］。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。