生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗

　　生殖器疱疹

　　生殖器疱疹（genitalherpes）是单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染外阴、肛门生殖器皮肤黏膜引起的性传播疾病。导致生殖器疱疹的单纯疱疹病毒有HSV-1型和HSV-2型。多数生殖器疱疹由HSV-2引起。HSV进入人体后，可终生潜伏，潜伏的病毒在一定条件下可再度活跃而复发，因此，生殖器疱疹常呈慢性反复发作的过程。HSV除可引起生殖器疱疹外，还可在分娩时经产道传给新生儿，引起新生儿HSV感染。

　　一诊断

　　1.流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。

　　2.临床表现：

　　（1）初发生殖器疱疹：是指第1次出现临床表现的生殖器疱疹。初发可以是原发性生殖器疱疹，也可以是非原发性感染。①原发性生殖器疱疹：既往无HSV感染，血清HSV抗体检测阴性，为第1次感染HSV而出现症状者。是临床表现最为严重的一种类型。潜伏期1周（2~12d）。男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体等，女性好发于大小阴唇、阴道口、会阴、肛周等。少见的部位包括阴囊、阴阜、大腿、臀部等。有肛交行为者常见肛门、直肠受累。最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2~4d后破溃形成糜烂和溃疡。局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感。病程持续约15~20d。常伴发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等症状。可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现。腹股沟淋巴结可肿大，有压痛；②非原发性生殖器疱疹：既往有过HSV感染（主要为口唇或颜面疱疹），血清HSV抗体检测阳性，再次感染另一型别的HSV而出现生殖器疱疹的初次发作。与上述的原发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多不肿大。

　　（2）复发性生殖器疱疹：首次复发多出现在原发感染后1～4个月。个体复发频率的差异较大，平均每年3～4次，有达10数次者。多在发疹前数小时至5d有前驱症状，表现为局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。皮损数目较少，为集簇的小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，分布不对称，局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6～10d，皮损多在4～5d内愈合。全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。

　　（3）亚临床感染：无临床症状和体征的HSV感染。但存在无症状排毒，可有传染性。

　　（4）不典型或未识别的生殖器疱疹：不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。

　　（5）特殊类型的生殖器疱疹：①疱疹性宫颈炎：表现为黏液脓性宫颈炎。出现宫颈充血及脆性增加、水疱、糜烂，甚至坏死；②疱疹性直肠炎：多见于有肛交行为者，表现为肛周水疱或溃疡，肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等；③新生儿疱疹：为妊娠期生殖器疱疹的不良后果。可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。常在生后3～30d出现症状，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡；④并发症：少见。中枢神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。播散性HSV感染包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。

　　3.实验室检查：

　　①培养法：细胞培养HSV阳性；②抗原检测:酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原阳性；③核酸检测：PCR等检测HSV核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认证的实验室开展；④抗体检测：HSV-2型特异性血清抗体检测阳性。此外，型特异性血清学诊断试验可检测不同HSV型别的血清抗体，可用于复发性生殖器疱疹患者无皮损期的辅助诊断，也可用于对患者性伴的HSV感染状况的判断及不典型生殖器疱疹的辅助诊断。在血清中检出不同型别的IgM抗体，表明有该型HSV的首次感染，且只出现在近期感染时。而IgG抗体持续存在的时间更长，其阳性则更能提示HSV感染，尤其对无明显皮损患者的辅助诊断。但不同试剂的敏感性和特异性相差较大，该试验检测结果目前不能作为确诊病例的依据。

　　4.诊断分类：

　　临床诊断病例：符合临床表现，有或无流行病学史。确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中的任1项。

　　二处理

　　（一）一般原则：

　　无症状或亚临床型生殖器HSV感染者通常无需药物治疗。有症状者治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗合并感染，局部处理包括清洁创面和防止继发感染。由于生殖器疱疹极易复发，常给患者带来心理压力，引起紧张、郁抑或焦虑等不良情绪，而心理因素又可影响该病的自然病程。因此，应在患病早期及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施，以减少疾病复发。所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。

　　（二）治疗方案：

　　1．系统性抗病毒治疗：（1）初发生殖器疱疹推荐方案：口服阿昔洛韦200mg，每日5次，共7～10d；或阿昔洛韦400mg，每日3次，共7～10d；或伐昔洛韦500mg，每日2次，共7～10d；或泛昔洛韦250mg，每日3次，共7～10d。

　　（2）疱疹性直肠炎、口炎或咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14d。

　　（3）播散性HSV感染：阿昔洛韦5～10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7d或直至临床表现消失。肾脏功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应根据肾损程度调整。

　　（4）复发性生殖器疱疹的间歇疗法：用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24h内使用。推荐方案：口服阿昔洛韦200mg，每日5次，共5d；或阿昔洛韦400mg，每日3次，共5d；或伐昔洛韦500mg，每日2次，共5d；或泛昔洛韦250mg，每日3次，共5d。

　　（5）生殖器疱疹频繁复发（每年复发超过6次）：可采用长期抑制疗法。推荐方案：口服阿昔洛韦400mg，每日2次；或伐昔洛韦500mg，每日1次；或泛昔洛韦250mg，每日2次。需长期持续给药，疗程一般为4～12个月。

　　（6）妊娠期生殖器疱疹：在孕妇中，阿昔洛韦等药物的安全性尚未明确，如需使用，应权衡利弊并征得患者的知情同意。目前认为，孕妇初发殖器疱疹患者可口服阿昔洛韦；有并发症者，应静脉滴注阿昔洛韦。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周时，可通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史，近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。对于有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇，在无禁忌证的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹。对无活动性皮损的孕妇患者，可从阴道分娩，但分娩后对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮力、抽搐或发生皮损进行密切监测，以便及时处理。妊娠末期原发性生殖器疱疹发生母婴传播的机会是复发性生殖器疱疹的10倍，因此对于血清学抗体阴性的孕妇，即从来没有感染过疱疹病毒的孕妇，应预防孕妇在妊娠末期感染原发性生殖器疱疹。预防措施包括在妊娠晚期戒欲，避免口交，或在性生活中全程使用安全套。

　　2．局部处理：皮损局部可采用生理氯化钠溶液或3%硼酸液清洗，要保持患处清洁、干燥。可外用3%阿昔洛韦乳膏或1%喷昔洛韦乳膏等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统用药。

　　（三）随访和预后：

　　对于初发生殖器疱疹患者，经治疗后，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失，即为临床痊愈。但本病易复发，尤其在初发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV-2感染较HSV-1感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑随访时向患者提供下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24h内能及时服药。

　　（四）预防：

　　生殖器疱疹的预防有其自身的特点，要强调咨询和健康教育。

　　1.咨询：①解释本病的自然病程，强调其复发性和无症状排毒的可能性，无症状期间也可发生HSV性传播；②告诉患者本病复发的常见诱因，避免心理紧张、郁抑或焦虑等不良情绪，通过避免复发诱因可减少复发；③告知育龄期患者（包括男性患者）有关胎儿和新生儿HSV感染的危险性；④告诉初发患者，抗病毒治疗可缩短病程，抗病毒抑制疗法可减少或预防复发；⑤取得患者对治疗的积极配合，以减少疾病的传播。

　　2.健康教育：①强调将病情告知其性伴，取得性伴的谅解和合作，避免在复发前驱症状或皮损出现时发生性接触，或更好地采用屏障式避孕措施，以减少HSV传染给性伴的危险性；②提倡安全套等屏障式避孕措施，安全套可减少生殖器疱疹传播的危险性，但出现皮损时性交，即使使用安全套也可能发生HSV性传播；③改变性行为方式，避免非婚性行为，杜绝多性伴，是预防生殖器疱疹的根本措施。

　　生殖道沙眼衣原体感染

　　生殖道沙眼衣原体感染（genitalchlamydialinfections）是常见的性传播疾病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。因而，沙眼衣原体感染的防治具有重要的公共卫生和临床意义。

　　一诊断［1-3］

　　1.流行病学史：

　　有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。新生儿感染者的母亲有泌尿生殖道沙眼衣原体感染史。

　　2．临床表现：

　　（1）男性特有的表现：①尿道炎：潜伏期1～3周。表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表现为尿道的轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少；②附睾炎：如未治疗或治疗不当，少数患者可引起附睾炎。表现为单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热，硬结多发生在附睾的曲细精管，可触及痛性的附睾硬结。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等；③前列腺炎：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物；④关节炎（Reiter综合征）：为少见的合并症。常在尿道炎出现1～4周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害。

　　（2）女性特有的表现：①宫颈炎：常呈无症状感染，难以确定潜伏期。有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（脆性增加）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常；②尿道炎：可出现尿痛、尿频、尿急，常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。

　　（3）男性和女性共有的表现：①直肠炎：男性多见于同性性行为者。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物；②眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。

　　（4）无症状感染：男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。

　　（5）新生儿感染：①新生儿结膜炎：由患病的母亲传染所致。在生后5～12d发生。轻者无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生儿肺炎：常在3～16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。

　　3．实验室检查［1-2，4-5］：

　　①显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查；②培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性；③抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫层析试验检测沙眼衣原体抗原阳性；④抗体检测：新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义；⑤核酸检测：PCR、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等检测沙眼衣原体核酸阳性。PCR检测应在通过相关机构认证的实验室开展。

　　4.诊断分类：

　　①确诊病例：同时符合临床表现和实验室检查中的任一项者，有或无流行病学史；②无症状感染：符合实验室检查中的任一项（主要为培养法、抗原检测和核酸检测），且无症状者。

　　二处理［1-2，6-13］

　　沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高疗效。

　　1.一般原则：

　　早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗。治疗后进行随访。

　　2.治疗方案：

　　（1）成人沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1g，单剂口服，或多西环素0.1g，每日2次，共7～10d。替代方案：米诺环素0.1g，每日2次，共10d，或四环素0.5g，每日4次，共2～3周，或红霉素碱0.5g，每日4次，共7d，或罗红霉素0.15g，每日2次，共10d，或克拉霉素0.25g，每日2次，共10d，或氧氟沙星0.3g，每日2次，共7d，或左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7d，或司帕沙星0.2g，每日1次，共10d，或莫西沙星0.4g，每日1次，共7d。有研究显示，阿奇霉素顿服方案对某些患者疗效欠佳，而3～5d疗程的方案可能更好。但确切的疗效评价及最适宜治疗方案待进一步研究。

　　（2）新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎推荐方案：红霉素干糖浆粉剂，50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。如有效，再延长1～2周。

　　（3）儿童衣原体感染推荐方案：体重<45kg，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。>8岁或体重≥45kg同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约80%，可能需要第2个疗程。

　　（4）妊娠期生殖道沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1g，单剂口服，或阿莫西林0.5g，每日3次，共7d。替代方案：红霉素碱0.5g，每日4次，共7d，或红霉素碱0.25g，每日4次，共14d。

　　3.随访：

　　以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。

　　判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后第2周；核酸扩增试验为疗程结束后第4周。对于女性患者，建议在治疗后3～4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。