手部湿疹的诊断与评估新进展

　　手部湿疹是一种由多种内外因素共同作用引起的皮肤炎症性疾病。在人群中，手部湿疹的一年患病率约10%［1］。根据病程长短可分为急性手部湿疹和慢性复发性手部湿疹，常由急性期开始，然后逐渐进展为慢性期。根据病程长短手部湿疹有不同的表现形式，急性期主要表现为红斑、丘疹、水疱和水肿，鳞屑、角化过度、皲裂等则见于慢性阶段，瘙痒和疼痛是手部湿疹最常见的症状。除手背、手掌、指间、指缝，湿疹还可累及手腕和前臂等部位。

　　1流行病学

　　不同地区，手部湿疹的发病率略有差异。一项欧洲研究发现，手部湿疹的一年患病率约6.5%～17.5%［1］。瑞典的一年患病率约15.8%［2］。丹麦一年患病率约11.7%［3］。在印度，手部湿疹的患病率为10.9%～15.8%［4］。手部湿疹的患病率与年龄及性别也有一定的相关性，18~39岁患病率最高，随着年龄增长，患病率逐渐下降［5］，女性总体患病率约为男性的2倍，但角化过度型手部湿疹中，男性占多数［2，6］。

　　2手部湿疹的病因学诊断

　　手部湿疹主要根据病史、临床表现，结合必要的实验室检查进行诊断。详细采集病史是疾病诊断的重要部分，包括患者及其家属有无特应性病史，患者的职业及暴露史等。必要的实验室检查，如斑贴试验、点刺试验等也能辅助诊断。在病因学诊断中，刺激性接触性皮炎是手部湿疹中最常见的类型，约占35%，其次是特应性手部湿疹为22%，变应性接触性皮炎为19%［1］。

　　2.1刺激性接触性皮炎：

　　手部刺激性接触性皮炎（ICD）约占手部湿疹患者的35%，是最常见的类型［3］。ICD常由刺激原引起，皮肤炎症反应的强度取决于刺激物的浓度、接触时间长短及个人皮肤敏感性。轻度刺激可导致皮肤干燥、皲裂和红斑，持续刺激可引起湿疹样反应，表现为红斑、水肿、丘疹、水疱、鳞屑、皲裂、疼痛及渗出等。强烈的刺激性化学物质则可产生急性反应，引起红斑、水疱、大疱，甚至坏死、溃疡等。而慢性刺激性接触性皮炎往往是由刺激物反复长时间刺激而致［7-8］。

　　皮肤长期暴露在潮湿环境中，如每天洗手>20次，或每天戴橡胶手套的时间>2h等均会对皮肤造成刺激性损害［9］。日常生活用水的pH值、矿物质含量、温度等会影响水的刺激性［10］。其他常见的刺激物包括洗涤剂、有机溶剂、合金等。ICD常发生于第一暴露部位，好发于手掌及手指背侧远端，如果皮损主要累及手背，多考虑为过敏性因素［8］。

　　刺激性接触性皮炎患者可通过刺激性斑贴试验评估皮肤对刺激物的敏感或耐受性，可用月桂基硫酸钠、氢氧化钠及苯扎氯铵作为刺激物，于后背敷贴24h后去除斑试器，立即观察皮肤红斑、结痂等变化评估皮肤刺激反应。测试的刺激物应从低浓度开始逐渐递增浓度，并用20%月桂基硫酸钠作为阳性对照［11-12］。

　　2.2变应性接触性皮炎：

　　过敏原可引起手部变应性接触性皮炎（ACD）。ACD是一种T细胞介导的Ⅳ型超敏反应，好发于手背、指缝等皮肤柔嫩部位，皮疹有明显的与接触部位一致的边界［6］。

　　剧烈瘙痒是ACD患者最常见的临床症状。急性期主要表现为与接触部位一致的边界清楚的红斑及水疱，慢性阶段可出现皮肤增厚、皮纹加深、脱屑、皲裂［8］。ACD常于接触过敏原12~48h后发生，持续时间约3~4周，反应的严重程度取决于过敏原的特点及皮肤与过敏原接触的时间。

　　斑贴试验是诊断Ⅳ型变态反应介导的变应性接触性皮炎的一种敏感、具有特异性的检测手段，可检测多种过敏原，但斑贴试验阳性结果并不一定与患者的临床表现相关，需要结合病史进行综合判断。镍是手部湿疹患者中最常见的过敏原，其他常见过敏原还包括甲基异噻唑啉酮、氯化钴、芳香混合物、重铬酸钾等［6］。

　　2.3特应性手部湿疹：

　　特应性体质是手部湿疹最主要的内因。约1/3~1/2的慢性手部湿疹患者有特应性病史或特应性家族遗传史，包括特应性皮炎、过敏性鼻炎、哮喘等［13］。丝聚蛋白（FLG）是表皮角质层的一种结构蛋白，研究发现，FLG的无义突变会导致角质形成细胞结构异常、天然保湿因子含量减少，导致皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失增加，引起皮炎及环境过敏原的致敏作用增加，导致特应性皮炎的发生［4］。FLG的无义突变与手部湿疹的关系尚不明确，有研究者表示，FLG突变并不增加单纯手部湿疹的患病风险，但会增加特应性皮炎患者患手部湿疹的概率，且发病更早，病程更长［14-15］。

　　特应性手部皮炎表现多样，急性期可出现手指对称性小水疱，疱液由血清、血细胞、细菌等组成，干涸后会形成痂皮，如果出现化脓或血痂，则可能继发金黄色葡萄球菌感染，另外继发真菌或病毒感染也不少见。在慢性期，可出现红斑、瘙痒、皲裂、疼痛、手背及腕关节处的苔藓样变，病程长者还可出现指甲病变，如慢性甲沟炎［13］。

　　诊断主要依据特应性家族史及患者的详细病史，总IgE、特异性IgE、点刺试验、特应性斑贴试验等实验室检查对特应性手部湿疹的诊断起辅助作用。

　　2.4蛋白质接触性皮炎（PCD）:

　　是接触蛋白质物质引起的慢性复发性皮炎，常于接触致敏蛋白后数分钟内出现症状［16］。厨师、屠夫、面包师傅、家庭主妇等均是高发人群，常发生于指尖，也可累及整个手部及前臂。接触相关食品后数秒至数分钟，于接触部位出现灼热、瘙痒、刺痛、红斑、水疱等症状，持续0.5~2h不等。引起蛋白质接触性皮炎的食物包括蔬菜、水果、肉类、鱼类、植物、牛奶、鸡蛋等。发病机制不明，IgE可能参与其中。特应性体质人群发病率高于其他人。怀疑蛋白质接触性皮炎的患者可进行新鲜食物点刺试验及皮肤划痕试验进行判断［17-18］。PCD患者点刺试验或皮肤划痕试验阳性，斑贴试验常为阴性。

　　2.5汗疱疹：

　　又称出汗障碍性手部皮炎，好发于春夏，常见于女性及压力大者，约占手部湿疹的5%~20%。急性期表现为突然发生的剧烈瘙痒的针尖大小的水疱，好发于指间及手掌等部位，可同时累及足部。水疱破裂可导致渗液、皮肤瘙痒、炎症，也可以干涸然后脱屑；继发感染可引起脓疱、血疱，皮疹对称性分布。病因尚不明确，50%汗疱疹患者有特应性体质，精神紧张、多汗、吸烟等是其常见的加重因素。斑贴试验有助于确定相关的接触过敏原，镍和铬是最常见的阳性过敏原［8］。

　　2.6角化过度型手部湿疹：

　　好发于中老年男性，手掌或手指多见，表现为皮肤干燥、鳞屑、皲裂及角化增厚性斑块等。冬重夏轻，常因过度水洗或接触肥皂、洗涤剂、反复摩擦等而加重。临床诊断比较困难，部分患者与银屑病有一定联系，斑贴试验多为阴性结果［8，19］，必要时需组织病理检查与银屑病、掌跖脓疱病等鉴别。

　　3手部湿疹的严重度评估

　　为制定合适的治疗方案，评估疗效及疾病预后，对手部湿疹患者进行严重程度的评估十分必要。目前约有45种不同的评分系统。

　　3.1手部湿疹严重指数：

　　对皮疹的范围及程度进行综合评估，将双手分成指尖、手指、手掌、手背和手腕5个区域，对每个区域的皮损范围进行评分（0~4），然后对6种皮疹形态（红斑、丘疹、水疱、皲裂、鳞屑及水肿）进行强度分级评分（0~3）；最后将每个部位的受累范围得分乘以皮疹强度得分再总和，即可对手部湿疹严重程度作出评价［20］。手部湿疹严重指数适用于手部湿疹或慢性手部湿疹，无论是总体评分，还是发病部位、程度、临床症状等项目评分均具有良好的观察者间信度，同时又有观察者内信度和可重复性［21］。手部湿疹的主观影响，如瘙痒程度、功能影响及生活质量等则未进行评估。有研究发现，手部湿疹严重指数中水疱为最难评估的体征［22］。

　　3.2Osnabrueck手部湿疹严重指数：

　　以形态学特征（红斑、丘疹、水疱、皲裂、鳞屑、浸润）及双手受累范围为基础，对手部湿疹严重程度进行评估。对皲裂程度进行评分，分为小（≤5mm）、大（＞5mm）、浅（不出血）和深（出血）4种，无皲裂为0分，小的浅皲裂为1分，数个小的浅皲裂或大的浅皲裂为2分，深皲裂为3分，对其余5种形态学特征进行范围评分，无皮损为0分，受累范围<1/8为1分，1/8~1/4为2分，>1/4为3分，总得分0~18分。Osnabrueck手部湿疹严重指数使用简单，非专业皮肤科医师也可以使用，且总体评分的观察者间信度好，但单一体征的观察者间信度较低。研究发现，丘疹、水疱、浸润是最难评估的体征，而皲裂则最容易进行评估［23］。

　　3.3职业性接触性皮炎的疾病严重程度指数：

　　主要对病程、治疗反应、临床症状及职业相关活动4方面进行评估。这4个方面分别代表疾病严重程度（病程、临床症状、治疗反应）的评估及职业相关活动的影响评估两部分，每一部分得1~5分，两个部分总得分2~10分。但研究发现，职业性接触性皮炎的疾病严重程度指数的临床症状评估中，观察者间相关性较差，其中以红斑的观察者间相关性最小，仅适用于评估职业性接触性手部皮炎的严重程度及功能影响［24-25］。

　　3.4皮肤病生活质量指数：

　　以患者的主观感受，从疾病对患者日常生活及生活满意度等方面的影响进行评估，可用于各种皮肤疾病。研究发现，手部湿疹患者中，尽管男性的严重程度常高于女性，但女性的皮肤病生活质量指数得分通常要比男性高。Osnabrueck手部湿疹严重指数、ODDI等评分系统与皮肤病生活质量指数的相关性不大，表明皮肤科医生对手部湿疹临床评估的严重程度与患者生活质量之间存在不一致性［26-27］。

　　4结语

　　手部湿疹是一种病因复杂，临床表现多样的常见病，主要依据病史、临床表现及必要的实验室检查尽可能作出病因学诊断，同时结合手部湿疹严重指数的评估，能够为手部湿疹患者制定更加有效的治疗方案。