带状疱疹后遗神经痛的治疗进展

　　目前针对带状疱疹后遗神经痛的治疗，虽无特效方法，但通过恰当的综合治疗可最大程度缓解患者的症状。抗惊厥药如加巴喷丁和普瑞巴林、三环类抗抑郁药仍是常用药物。外用治疗为临床推荐的方法之一，其中辣椒素高浓度贴剂可用于其他治疗无效或无法耐受系统治疗者。而麻醉镇痛药、神经阻滞疗法等因其不良反应较大，不作为一线疗法。此外，新兴药物肿瘤坏死因子α抑制剂、自控镇痛技术等方法在带状疱疹后遗神经痛患者中的应用逐渐受到重视。

　　带状疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹常见而棘手的并发症。PHN发生于10%～15%的带状疱疹患者［1］，其发生率与年龄相关［2］。导致PHN的原因非常复杂，其确切发生机制尚未明了［3］。临床上，PHN治疗较棘手，单一药物治疗常疗效不佳，故多采用联合治疗策略，包括全身治疗、局部治疗、物理疗法、心理疗法及其他治疗方法。

　　1全身治疗

　　1.1抗惊厥药：近年研发的新型抗惊厥药物加巴喷丁、普瑞巴林治疗PHN有疗效明确、不良反应少的特点，已经成为一线用药。该类药物主要通过抑制突触前钙通道、减低谷氨酸能神经的突触传递并阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制受损神经元的异常放电，降低损伤感受系统反应性。

　　一项针对452例PHN患者的双盲、随机、安慰剂对照的Ⅲ期试验显示，试验组与安慰剂对照组的差异有统计学意义，加巴喷丁胃漂浮片（1800mg/d）能显著降低患者每日的平均疼痛强度［4］。加巴喷丁胃漂浮片可于胃内滞留长达8h，其缓慢释放有利于小肠的吸收，常见不良反应包括疲乏、头晕、头痛、恶心和血管神经性水肿，但无心血管反应［5］。Markley等［6］的临床试验表明，使用滴定法经2周将加巴喷丁胃漂浮片逐渐加量至1800mg/d维持6周、总疗程8周，这一疗法对于PHN患者是一个有效的、耐受性良好的选择。普瑞巴林是加巴喷丁类似物，起效更快、止痛效果更好，因血浆药物浓度可控，药物安全性优于加巴喷丁，是治疗带状疱疹相关神经痛的最佳选择。加巴喷丁、普瑞巴林均适用于老年人，但对于肾功能不全者应谨慎使用。

　　1.2三环类抗抑郁药：属于神经活性药物，曾是治疗PHN的首选药。此类药物可用于减轻PHN，其作用机制是通过抑制突触前膜去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取，保持突触间隙内的介质处于高浓度，并阻断神经元Na+通道、抑制涉及痛觉的脊神经元、封闭肾上腺素能α2受体，从而发挥镇痛、明显改善患者抑郁症状的作用。临床对照试验的荟萃分析证实，三环类抗抑郁药在PHN患者中低剂量使用即可有效缓解疼痛［7］。故不良反应在PHN患者中的发生率低于抑郁症者。新型抗抑郁药如文拉法辛（venlafaxine）、氟西汀（fluoxetine）及帕罗西汀（paroxetine）无传统药物的抗胆碱能作用，且对多种神经痛的疗效可靠，可治疗PHN。

　　1.3麻醉镇痛药：阿片类药物对缓解PHN疗效确切。本类药物以吗啡为代表，还包括曲马多（反胺苯环醇）、哌替啶、羟考酮、美沙酮等［8］，用于治疗中、重度疼痛及顽固性病例，为治疗PHN的三线治疗药物。使用较普遍的曲马多缓释片，用量为50mg，每天3次，剂量可增至400mg/d，但不能超过600mg/d，硫酸吗啡控释片亦较常用。此类药物的作用维持时间短，并有滥用的可能，长远利益和潜在风险具有不确定性，长期使用会出现耐受性和成瘾性，因此，临床上须有明确用药指征下才能使用阿片类止痛药，且需密切监测。

　　1.4非甾体抗炎药（NSAID）：非甾体抗炎药有中等程度的镇痛作用，可缓解部分PHN患者的症状，但也有观点认为该类药物疗效不佳。常用的药物有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。

　　1.5其他药物：长春新碱、阿霉素等抗肿瘤药物可使神经原可逆性变性、坏死，能缓解神经性疼痛，可用于治疗PHN。有研究表明，维生素C治疗PHN有效，且特别适用于标准疗法治疗无效的顽固病例［9］。肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂可能是治疗PHN的药物［10］。此外，前列地尔、密钙息、利多卡因等均有一定疗效。

　　2局部治疗

　　2.1外用疗法：局部治疗常选用的5%利多卡因贴片或复方利多卡因乳膏。5%利多卡因贴片可显著降低PHN的神经疼痛程度，且不良反应少［11］。1999年，5%利多卡因贴片被美国食品药品管理监督局批准治疗PHN，已成为一线外用治疗药物；外用复方利多卡因乳膏亦取得良好疗效，其含利多卡因和丙胺卡因两种酰胺类局部麻醉药，皮肤渗透性良好，易透过表皮层到达真皮层来发挥止痛作用。外用局部麻醉药疗效确切，全身吸收少，仅有少量局部不良反应，可作为临床推荐的方法之一。

　　辣椒素是从辣椒中提取出来的一种高香草酸，能使感受伤害的C纤维脱敏并耗竭传递疼痛的P物质及其他递质，具有长效镇痛作用［12］。目前使用的外用制剂常用浓度为0.025%～0.10%，辣椒素高浓度贴剂的浓度为8.0%，但较低浓度制剂更加高效［13］。此类制剂用药初始可有局部刺激，但大多患者可以耐受。对于其他治疗无效或因患有各种基础疾病无法耐受系统治疗者，可使用辣椒素制剂。

　　其他外用药物还有非甾体抗炎药如阿司匹林酊、5%布洛芬乳膏、吡罗昔康贴剂等。有报道，局部使用麦芽酚镓治疗1例具有4年严重PHN病史的患者，大约10min内剧烈疼痛缓解，缓解持续6～8h，患者治疗5年尚未发生明显不良反应［14］。

　　2.2神经阻滞疗法：神经阻滞是指采用化学或物理的方法选择性作用于水痘-带状疱疹病毒侵犯的脊神经节、神经根等神经内或神经附近，来阻断痛觉传导，达到促进受损神经修复、消炎止痛的目的［15］。在PHN早期应用可缓解急性疼痛，阻止PHN进一步发展。常用的药物为神经妥乐平、1%利多卡因、0.2%布比卡因、地塞米松、倍他米松、维生素B12等。该治疗方法可迅速缓解疼痛，但需要专业设备，对技术要求高，治疗存在风险，操作时需谨慎。

　　3物理疗法

　　3.1光疗及微波治疗：Nabarawy［16］对17例PHN患者进行中波紫外线治疗，每周3次，共治疗15次直至疼痛消失，治疗结束后随访3个月，所有患者症状均有改善，其中分别有35.29%和47.06%的患者在治疗结束及随访3个月后疼痛缓解>50%，表明光疗具有良好疗效。微波组织穿透能力强，小剂量微波患处定向照射能扩张血管、促进新陈代谢、加快局部血液循环，有利于神经修复，亦能增强免疫力，对减轻疼痛、缩短病程有明显作用。

　　3.2其他物理治疗方法：高压氧治疗能提高氧分压，纠正机体组织缺氧，促进神经纤维及局部血管再生，从而缓解疼痛［17］。因其无明显不良反应，疗效尚可，为临床上一种理想的辅助治疗手段。其他如经皮神经电刺激、脊髓电刺激、冷冻治疗、音频电疗法、紫外线负氧离子喷雾等，可根据需要选择恰当疗法。Ke等［18］对96例PHN患者进行的一项随机、双盲的前瞻性研究表明，在X线引导下，应用胸神经脉冲射频治疗胸背部PHN具有良好的疗效，且无气胸、出血、感染或其他严重的不良反应。

　　4自控镇痛技术

　　自控镇痛技术包括患者自控静脉镇痛、自控硬膜外镇痛、自控区域镇痛等，已广泛用于术后患者［19］。通过自控镇痛技术可给予镇痛药及促进神经修复药物，能有效减轻患者痛苦。患者可根据疼痛程度自行决定给药剂量，实现个体化的持续镇痛，不失为治疗PHN的一个良好的选择。

　　5心理疗法

　　PHN患者疼痛顽固，程度剧烈，常难以忍受，导致精神紧张、失眠、焦虑、抑郁、绝望感等［20］。因疼痛具有主观性，焦虑、抑郁等不良情绪又可加重疼痛，造成恶性循环，严重时出现自杀倾向。因此，进行及时有效的心理干预是治疗PHN的一个重要方面。常用暗示疗法、行为疗法、生物反馈疗法等，以阻断恶性循环，帮助患者增强信心，积极应对疾病。

　　6其他疗法

　　当其他治疗方法疗效均不理想时，可考虑外科手术治疗，如脊髓前外侧束切断术、三叉神经后根切断术等。Ducic等［21］报道3例患者，接受将受累区域的周围感觉神经切除治疗，术后慢性疼痛均有改善。此外，Mehta等［22］认为，X线引导下，经椎间孔硬膜外腔注射糖皮质激素可能是缓解PHN的有效方法，但不可逆地毁损神经存在引起偏瘫及感觉缺失等风险，且不一定能取得预期疗效，一般不提倡选用。目前基因治疗仍处于研究阶段，尚未应用于临床。