甲扁平苔藓研究进展

　　扁平苔藓（LP）是一种慢性炎症性皮肤病，好发于中年人。扁平苔藓可累及皮肤、黏膜、甲及毛发。5%~10%的患者会发生甲扁平苔藓，其中大约4%的患者会出现一个或以上甲的永久性毁损［1］。部分扁平苔藓患者仅累及甲，而不累及皮肤黏膜等其他部位。

　　1流行病学

　　Goettman等［2］回顾研究了1997—2008年间国外有关甲扁平苔藓的相关文献，总结了甲扁平苔藓的流行病学特点。甲扁平苔藓患者的平均年龄47岁（6~78岁），其中10.44%为儿童；多见于男性（64%）；平均病程38个月；平均有9.3个甲受累；指甲是最常见的发病部位（94%），受累指甲的数目平均7个，有11.9%的患者仅累及1个指甲；趾甲受累的发生率为53.73%，受累趾甲数目平均3个。6%的患者仅累及趾甲。所有指甲及趾甲受累的发生率为10.44%，91%的患者有甲母质受累，10.44%的患者仅累及甲床，18%的患者有甲周及甲下皮损。Chiheb等［3］观察随访了20例甲扁平苔藓患者，平均35岁（9~56岁），无性别差异。40%的患者为儿童，平均病程48个月。有25%的患者伴有其他部位的扁平苔藓，55%的患者全甲受累，85%的患者累及甲母质，55%的患者累及甲床，25%的患者有翼状胬肉及甲缺如等严重甲损害。Pandhi等［4］总结了316例儿童扁平苔藓患者，其中13.9%的患者出现甲扁平苔藓，包括3例20甲营养不良。

　　2临床表现及鉴别诊断

　　甲扁平苔藓共分5型［5］：Ⅰ型为典型皮肤损害伴有甲损害，Ⅱ型为不典型皮损伴有甲损害，Ⅲ型为头皮损害伴有甲损害，Ⅳ型为黏膜损害伴有甲损害，Ⅴ型为单纯甲损害。其中，前4型由于伴有皮肤、黏膜的皮损，有助于甲扁平苔藓的诊断。Ⅴ型不伴有其他部位的皮损，容易误诊为其他类型的甲病。

　　甲纵嵴和甲分离是最常见和最早期的临床表现，见于90%的甲扁平苔藓患者，可出现甲剥离和甲下碎裂时提示甲床受累，30%的患者甲半月呈红色，20%的甲扁平苔藓患者可有翼状胬肉形成，是甲扁平苔藓的特征性改变［1］。甲床受累可形成红色小丘疹，表现为甲板的紫红色线或丘疹、甲床角化过度及甲剥离。整个甲母质受累可导致甲板完全破坏（甲缺如），甲母质受炎症破坏，由纤维组织替代，甲褶近端与甲床近端部分融合，甲母质及甲床的完全破坏会导致甲的完全萎缩（特发性甲萎缩）。扁平苔藓的甲损害有一个长期演变的过程，从早期出现凹坑逐渐进展至20甲营养不良、翼状胬肉、甲萎缩，直至甲缺如［6］。甲大疱性扁平苔藓是一种少见的亚型，可表现为手指及（或）脚趾甲皱襞部位的大疱或溃疡性皮损，可伴或不伴有斑秃及口腔损害［7］。个别患者可因甲大疱性扁平苔藓出现甲部出血，导致甲板脱落及甲萎缩。

　　Tosti等［8］将儿童甲扁平苔藓分为3类：典型甲扁平苔藓，20甲营养不良及特发性甲萎缩。20甲营养不良常见于儿童，常独立存在，无甲扁平苔藓的其他临床表现，也无其他部位的扁平苔藓，没有甲周损害和翼状胬肉形成的20甲营养不良常可自行缓解。特发性甲萎缩仅见于儿童，表现为在几个月内甲迅速破坏。20甲营养不良不会出现甲部瘢痕，而特发性甲萎缩则常导致瘢痕形成。甲床扁平苔藓导致的甲乳头瘤很少见，是一种局限性末端甲下角化过度。翼状胬肉在儿童罕见。

　　甲扁平苔藓的鉴别诊断主要包括甲真菌病、移植物抗宿主病、苔藓样药疹、Stevens?Johnson综合征、甲母质外伤及红斑狼疮等引起的甲损害［8］。鉴别主要通过询问病史，检查是否有甲扁平苔藓特征性皮损以及是否有其他皮肤病的特征性临床表现。其中，需要与甲真菌病鉴别。对于甲真菌镜检阴性或按甲真菌病治疗无效的患者做体检，尤其需注意口腔黏膜部位，以鉴别是否为甲扁平苔藓。由于多数医生不愿为儿童做甲活检，儿童甲扁平苔藓易被误诊为甲真菌病［9］。

　　扁平苔藓是儿童20甲营养不良的常见病因，但20甲营养不良也可由其他影响甲母质角化的严重炎症性疾病引起，如银屑病、湿疹、寻常型天疱疮及斑秃等［8］。近年来，国外报道1例全秃患者合并甲扁平苔藓的病例。尽管斑秃可累及甲，但当发生全甲营养不良时，应考虑到合并甲扁平苔藓的可能性［10］。特发性甲萎缩的鉴别诊断包括遗传性无甲症、末梢循环不良及大疱性表皮松解症［8］。伴有相应皮肤、黏膜皮损时，有助于鉴别诊断，必要时可行甲活检。

　　3组织病理及皮肤镜检查

　　甲扁平苔藓的组织病理特征与其他部位的扁平苔藓类似，可出现甲母质和（或）甲床真皮淋巴细胞带状浸润，甲母质上皮角化过度、颗粒层增厚、棘层肥厚及基底细胞液化变性。甲活检出现典型组织病理表现的阳性率与取材部位有关。甲母质、甲床及甲皱襞活检的阳性率分别为85.5%，95.5%及100%［2］。组织病理活检对于早期诊断十分重要，但部分患者临床特征与组织病理特征不符，还有不少患者抵触组织病理活检，延误了诊断。

　　Nakamura等［6］应用皮肤镜观察了11例甲扁平苔藓患者的79个病甲。结果显示，40.51%有20甲营养不良，34.18%有甲凹陷，21.52%有翼状胬肉，55.70%有甲变色，50.63%有甲裂缝，35.44%有甲破裂出血，27.85%有甲剥离，7.59%有甲床角化过度，1.27%有甲缺如。所有患者均常规做组织病理检查，皮肤镜下表现与组织病理检查结果相符。研究者认为，皮肤镜为无创检查，可辅助观察病甲的重要临床特征，有利于尽快确诊并给予相应治疗。

　　4治疗及预后

　　甲扁平苔藓的治疗目标是减轻疼痛和预防瘢痕［11］。理论上，可根据甲扁平苔藓的类型制定相应的治疗方案。系统应用糖皮质激素治疗是目前唯一有循证研究支持的疗法［12］。系统性应用糖皮质激素包括口服泼尼松（0.5mg/kg）及肌内注射曲安西龙（每月0.5~1mg/kg）等［9］。65%患者在系统应用糖皮质激素5~7个月后皮损明显好转。Tosti等［8］对15例患儿的长期随访研究显示，典型甲扁平苔藓的患儿对肌内注射曲安西龙（每月0.5mg/kg）有效。皮损内注射糖皮质激素疼痛较剧烈，限制了其临床应用，局部注射糖皮质激素有发生脂肪萎缩的风险［12］。当扁平苔藓累及甲母质时，应尽早给予系统或局部注射糖皮质激素治疗，以预防瘢痕形成［13］。杨利等［14］用皮损内注射复方倍他米松联合高能紫外线照射治疗了12例Ⅴ型甲扁平苔藓患者，取得了良好的疗效。其中糖皮质激素局部注射疗效肯定，而高能紫外线能量集中，对周围正常皮肤影响小，可安全用于治疗局灶性病变，从而能进一步提高疗效。

　　阿维A为治疗扁平苔藓的常用药物。Iorizzo［15］给3例不接受系统应用糖皮质激素的甲扁平苔藓患者口服阿维A（30mg/d）治疗，3个月后，大部分病甲恢复正常，继续应用阿维A（10mg/d）维持治疗3个月，病甲持续好转，无复发。Alsenaid等［1］成功应用阿维A治疗了2例甲扁平苔藓患者，2例均给予阿维A（30mg/d），疗程分别为8个月和9个月，2例分别在治疗2个月或4个月后取得了明显疗效，2例患者都有对常规治疗抵抗的翼状胬肉。研究者建议，对甲扁平苔藓患者应尽早应用阿维A以防止出现翼状胬肉及永久性甲损伤，阿维A治疗扁平苔藓的机制可能是通过结合细胞核受体（RAR及RXR）发挥抗增殖作用。有证据显示，在甲母质有这些受体表达，此外，阿维A还有抗炎及免疫调节活性，这可能是阿维A治疗甲扁平苔藓的机制之一［1,15?16］。

　　免疫抑制剂也用于治疗甲扁平苔藓。研究表明，小剂量甲氨蝶呤可安全有效的治疗甲扁平苔藓。用法为每周皮下注射10~20mg甲氨蝶呤，同时补充5mg的叶酸。治疗1个月后甲皱襞红斑、肿胀及甲粗糙脆裂均明显改善［12］。Florian等［17］首次成功应用环孢素治疗了1例甲扁平苔藓患者。该患者因为20甲营养不良，严重影响生活及工作。研究者给予的初始剂量为100mg每天2次，2个月后，病甲出现明显改善。10个月后，环孢素减量至150mg/d，1年后减量至75mg每天1次。患者病甲全部恢复正常，并得以恢复工作，但患者在进一步减量过程中病情复发。后将剂量增加至200mg/d并维持治疗。这是环孢素成功治疗甲扁平苔藓的首例报道。

　　文献报道的其他疗法还包括系统应用氨苯砜和依那西普。氨苯砜（50~150mg/d）可有效治疗慢性、复发性扁平苔藓，特别适用于儿童或大疱性扁平苔藓患者［12］。但有学者用氨苯砜（50mg/d）治疗了2例甲扁平苔藓患者，用药4周，结果甲病变持续进展，医生不得不给予局部注射曲安西龙，病甲才得以缓慢恢复［13］。可见，氨苯砜治疗甲扁平苔藓的疗效尚不肯定。尽管国外有依那西普成功治疗甲扁平苔藓的报道［18］，但既往研究显示，应用依那西普可导致急性扁平苔藓的发生［19］。因此，使用依那西普治疗甲扁平苔藓应权衡利弊。

　　单独外用维A酸、糖皮质激素及他克莫司［20］也是治疗选择，但疗效常不令人满意，常需联合系统用药治疗［2］。有学者指出，单独局部用药仅适合于受累甲较少的轻症患者［9］。

　　甲扁平苔藓的预后较差，复发率较高。Piraccini等［21］长期随访研究显示，甲扁平苔藓复发率为55%，大多数在疗程结束后1年内复发。>50%的患者需要重复治疗，为预防复发，可应用小剂量糖皮质激素维持治疗数月［9］。Tosti等［8］对甲扁平苔藓所致20甲营养不良及特发性甲萎缩患儿进行了长期随访，这些患儿未接受任何治疗。研究者随访观察的2例20甲营养不良患儿，1例在发病6年后自愈，另1例在发病4年后也出现了自发性好转。而特发性甲萎缩患儿在随访6~7年后，其甲损害无任何改善。

　　5结语

　　甲扁平苔藓属于扁平苔藓的少见亚型，可伴有其他部位的扁平苔藓或独立存在。本病有许多特征性临床表现，如翼状胬肉。本病治疗困难，早期诊断及治疗对于避免形成永久性瘢痕非常重要。系统应用糖皮质激素是唯一有循证研究支持的疗法，可根据病情选择系统或局部注射。已被文献证实，阿维A治疗甲扁平苔藓有疗效，甲氨蝶呤、环孢素等免疫抑制剂也可有效治疗甲扁平苔藓，甲扁平苔藓预后差，复发率高，目前尚无一种疗法可治愈本病。