口腔扁平苔藓的鉴别诊断 扁平苔藓病理表现

　　1、口腔赤斑病（简称赤斑，口腔红斑）赤斑是一种红色口腔粘膜癌前损害，非常类似于癌前皮炎——博温病（Bowendisease），二者在组织病理海陆空上的改变，也常难以区分。为免于在字面上混同于良性的炎症性红斑（macule）而称赤斑，以示二者在本质上的差异。

　　赤斑好发于“危险区域”：舌腹（缘）—口底、口角区颊粘膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。赤斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“无皮状”的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似“天鹅绒”，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型赤斑。反之，若赤斑中有白色颗粒，则称颗粒状赤斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称为颗粒—结节状赤斑。这种类型由于同时存在两种癌前损害：赤斑与白斑，因此，又可称为颗粒—结节状白斑。

　　赤斑在缓慢扩展过程中，临床特征为柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊具坚韧感，表明赤斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，故有时亦称“增殖性红斑”或“红斑瘤”，应立即进行活检以明确诊断。

　　初期赤斑的特征是上皮萎缩，故镜下所见为：角化层消失或难以辨认，乳头层上仅有2～3层棘细胞，而这几层棘细胞往往已显示核浆比改变，核深染等具有癌前性质的细胞畸变；又由于乳头层接近表面以及毛细血管扩张充血，故呈特异的血红色和柔软性。

　　而常见的粘膜炎（mucositis）是红色良性粘膜炎的统称，创伤、感染、药疹等多种原因都可在口腔任何部位引起炎症反应，这种炎症反应通常也称红斑。红斑呈暗红色，无特异的血红色，疼痛比较明显，病程短暂。对于疑似赤斑的局限性损害，可在损害下注射皮质类固醇如确炎舒松，每周2次，如2周内无消退迹象，应予以活体检查。

　　2、盘状红斑狼疮女性多见，损害常发生在唇部、颊粘膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。粘膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色或黄白色而发硬的斑块，边缘不规则但界限清楚。损害发生部位可作为鉴别参考。

　　3、白斑颊咬合线及舌背处扁平苔藓，有时肉眼检查与白斑难以区别。舌背扁平苔藓病损局部为灰白而透蓝色，舌乳头萎缩，微凹、质地较软，弹性张力基本正常，平滑有润泽，有时病损如云雾状。在舌背病损中间，部分舌乳头色灰白呈小斑块状微突起。而白斑多为白色或白垩状斑块，有裂隙，周缘界限清楚，触之稍硬粗糙，无自觉不适，病程进展缓慢，变化小。病理上白斑上皮为过度角化，可有异常增生。男性较多见，应注意白斑与扁平苔藓也可同时存在。

　　4、剥脱性龈炎本病具有非特异性，常是某些疾病的一种表征。如天疱疮，类天疱疮、银屑病、良性淋巴组织增生等，都可在牙龈出现相类似的损害。剥脱性龈炎与发生于牙龈的扁平苔藓有时难以区分。本病牙龈表现为充血发红水肿光亮，上皮可有剥脱，形成糜烂出血，因而有敏感症状。而龈扁平苔藓一般缺少敏感症状，表面光滑，可见细微网纹，并常可在口内其他部位查到扁平苔藓损害。

　　以上几种疾病与扁平苔藓的鉴别还可借助于组织学检查：赤斑损害是角化层消失，仅有2～3层棘细胞，核浆比改变，核深染等；红斑狼疮损害的上皮有过度角化，但增生不明显；白斑则上皮有明显的异常增生；扁平苔藓的上皮有角化过度或角化不全，有时且萎缩，基底细胞排列紊乱、液化或坏死，基底膜下有大量淋巴细胞浸润。

　　扁平苔藓为上皮角化过度与角化不全，上皮角化层增厚或变薄，粒层增生明显，棘层肥厚亦可萎缩，上皮钉突呈锯齿状或变平消失，基底细胞液化变性。基底膜下方有大量淋巴细胞浸润带。深层结缔组织可有毛细血管扩张。约1／2病例上皮及固有层可见均匀嗜酸染色小体称作胶样小体。炎症越重越易见到，一般认为它来源于变性上皮细胞及变性的基底膜。多认为基底细胞变化是重要病理依据。

　　免疫病理表现间接免疫荧光血清抗核抗体阳性者占1／3，滴定度不超过1:40，与疾病程度不呈相关关系，不能排除自身免疫疾病，但也不能作为一诊断指标。直接免疫荧光检查在基底膜区显示抗纤维蛋白染色呈强阳性，有连续性免疫荧光带，一般延伸到上皮固有层表层或上皮层，可见抗C3的细颗粒荧光或不连续线状荧光。