超声引导下肾及肾上腺肿瘤消融治疗

目前，常用的肾及肾上腺肿瘤治疗方法包括开腹（或腹腔镜下）根治性切除或保留肾单位的部分肾切除治疗、局部消融治疗等。虽然肾肿瘤的首选治疗方法是腹腔镜下（或开腹）根治性切除或部分性肾切除，但受手术禁忌证的限制，肾功能储备差或复发肾肿瘤的患者无法进行手术治疗时，局部消融治疗可作为补救治疗替代手术。在NCCN及ESMO指南中，局部消融已成为有手术禁忌证患者的备选治疗。

微波消融和射频消融技术在肾及肾上腺肿瘤中应用相对成熟。激光消融目前应用较少，但它具有精准、可控等特点，对较小病灶或者病灶近重要结构时可能更有优势。冷冻消融临床报道，相比肾肿瘤，肾上腺肿瘤在冷冻消融过程中收缩压、脉压、平均动脉压会有显著升高倾向。酒精和醋酸是化学消融中最常用到的消融剂，对于恶性肿瘤，化学消融可以控制或者延缓肿瘤进展。各种消融技术优缺点还需更多临床研究证实。

【目的】

1. 为高手术风险的患者提供有效的治疗手段。

2. 减瘤治疗，为手术切除等治疗方法提供机会。

3. 减轻患者临床症状，延长生存时间。

【适应证】

1. 有手术禁忌证或不愿接受手术的小肾癌以及局限于肾上腺的转移癌。

2. 双侧多发肾肿瘤。

3. 需最大限度的保留肾单位的孤立肾、对侧肾切除或肾功能不全者。

4. 部分肾切除术后残留或复发肿瘤。

5. 肾肿瘤合并难治性血尿者。

6. Von-Hippel-Lindau病、Birt-Hogg-Dube综合症以及遗传性乳头状肾癌透析或肾切除术前的延期治疗。

7. 肾切除联合微波或射频等消融治疗。

8. 生长较快的肾脏良性肿瘤。

9. 无功能性肾上腺肿瘤。

【禁忌证】

1. 绝对禁忌证

（1）难以纠正的凝血功能障碍者。

（2）多器官功能衰竭不能耐受介入操作者。

2. 相对禁忌证

（1）肿瘤侵犯邻近组织、器官、下腔静脉或肾静脉。

（2）肿瘤邻近集合系统、肠道、肝脏或胆囊。

（3）功能性肾上腺肿瘤。

（4）顽固性大量腹水。

（5）严重感染。

【术前准备】

1. 患者准备

（1）完善血尿常规、血生化、凝血功能、心肺肝肾功能、肌酐清除率等实验室检查以及超声或超声造影、增强CT/MRI等影像学检查。

（2）肾上腺肿瘤热消融治疗前需检测相关的内分泌指标，必要时予以α受体阻滞剂或β受体阻滞剂口服治疗。

（3）服用抗凝药的患者需在术前7d停用。

（4）治疗前禁食8～12h，禁水4h。

2. 操作者准备

（1）根据患者的年龄、基础疾病等评估患者的获益与风险。

（2）了解影像学检查结果，包括彩超、CT、MRI，明确待消融肿瘤的位置、大小、数量以及与周围组织器官的关系，确定安全穿刺路径并制定最佳治疗方案。

（3）向患者及其家属告示治疗的目的、预期治疗疗效、治疗风险以及可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。

3. 器械准备

（1）消融相关的仪器：微波消融仪及微波天线，射频治疗仪及射频电极针，激光治疗仪及激光光纤，活检穿刺针，彩色多普勒超声仪和腹部用探头。根据操作者情况准备穿刺引导架及测温针。

（2）监护及抢救仪器：多功能监护仪、氧气通道、麻醉机、除颤器以及吸引器。

（3）其他器械：无菌探头套及消毒包（包括：弯盘、镊子、尖手术刀以及缝合针线等）。

4. 预备药品

（1）静脉麻醉或镇痛药：2%利多卡因、芬太尼、丙泊芬等。

（2）急救药品。

（3）消毒液、无菌生理盐水或5%葡萄糖溶液。

【操作方法】

消融设备的选择，应根据患者及病变情况、计划消融体积、操作者习惯等综合考虑。确定消融设备后，按照规范进行治疗。

1. 根据病变部位，患者取仰卧位或侧卧位，超声扫查确定拟消融肿瘤的相关信息，选择最佳的穿刺点和进针路径。

2. 常规消毒、铺巾，1%～2%利多卡因局部浸润麻醉，辅以静脉麻醉。

3. 尖刀片做2～3mm皮肤切口，超声引导下将消融针（微波天线、射频针、激光光纤等）按照设计方案刺达预定部位，确认针具放置准确后启动微波辐射、射频消融、激光消融系统，对肿瘤施行消融。测温针根据需要放置于集合系统、肠管或大血管周围。

4. 消融过程中通过超声实时观察回声改变的范围和强度。确保凝固性坏死区域完全覆盖肿瘤。

5. 治疗结束，退出消融针时对穿刺针道进行烧灼，预防针道出血和肿瘤种植。

6. 根据肿瘤的大小、部位或周围温度决定选择单点消融或多点消融以及消融点次、消融功率以及消融时间。

7. 治疗完毕，待消融区域微气泡散尽后常规超声扫查，再次确认消融疗效是否满意，并观察腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。

【注意事项】

1. 肾及肾上腺邻近胃肠道、大血管、肾盂以及输尿管等重要组织脏器，因此肾及肾上腺肿瘤热消融治疗易造成上述部位的热损伤。可通过改变患者体位、建立人工腹水、放置测温针、腹腔镜辅助或开腹的方式降低上述部位热损伤的风险。对于邻近肾盂或输尿管的肿瘤，可通过逆行灌注低温生理盐水（将5～6F导管逆行放置于肾盂内进行低温生理盐水灌注，同时将14～16F导尿管放置于膀胱内进行导尿）预防集合系统热损伤。

2. 对于体积较大或有滋养血管的肿瘤，消融前先行TACE治疗或将滋养血管凝固以降低术后出血的风险，同时可减少热沉降效应。

3. 文献报道，直径＜3cm的肾脏肿瘤约有25%为良性病变，因此推荐消融前进行穿刺活检以明确病变性质并指导后续治疗和随访。条件允许时可在取得病理结果后再行治疗。

4. 对于肾上腺肿瘤的消融，必要时可经肋间穿刺消融或经肝、肾以及脾等实质器官进行穿刺消融，避免对胃肠道进行穿刺。在消融结束时应对实质器官内的针道进行消融以减少针道出血和肿瘤细胞种植。

5. 对肾脏多发肿瘤（如Von-Hippel-Lindau病）进行消融时，应尽量多的保留肾单位和肾功能，无需对肿瘤进行扩大消融。

6. 肥胖、肠道气体干扰以及肿瘤过小导致超声图像上肿瘤显示不清时可结合断层影像进行融合成像导航。

7. 肾上腺肿瘤（尤其是嗜铬细胞瘤）治疗时应密切观察患者的血压变化，必要时暂停消融并予以降压药治疗。

【并发症】

经皮热消融治疗肾及肾上腺肿瘤是一种安全可行的治疗微创技术，总的来说并发症是很少的。肾及肾上腺肿瘤热消融的并发症和肝肿瘤并发症相似，主要包括出血、胸/腹膜腔损伤、胃肠道损伤以及肿瘤种植转移。除此外，肾及肾上腺肿瘤的消融并发症还包括：

1. 肾周血肿或腹膜后血肿  通常是由于穿刺过程中损伤血管所致，后者表现为持续的背部疼痛，伴或不伴血压降低。通常经卧床、补液或输血等治疗即可，必要时予以血管栓塞或开腹治疗。

2. 血尿  患者消融治疗后可出现一过性的肉眼或镜下血尿，多在治疗后一周消失，若持续的肉眼血尿应高度怀疑输尿管或集合系统损伤。

3. 输尿管损伤及狭窄  多发生于靠近集合系统部位的肿瘤消融后，为热损伤所致，必要时可行介入治疗。

4. 尿瘘  尿瘘的发生与消融过程中集合系统的机械性损伤或热损伤有关，治疗中避免消融针插入过深或对集合系统进行低温灌注保护可有效的预防尿瘘发生。

5. 高血压危象  为消融肾上腺或靠近肾上腺的肿瘤时对肾上腺产生激惹导致大量儿茶酚胺释放入血所致。操作前应备好降压药，操作中密切关注患者血压并积极予以对症治疗。

【疗效评价和随访】

热消融后需要对操作成功与否以及治疗疗效进行评估，还需检查相关内分泌指标以及肾功能。术后影像学随访在疗效判断中至关重要。增强CT及MR是标准的影像随访手段，超声造影能连续、动态地反映肾肿瘤的血供情况，也是一种可靠的随访手段，常用于消融后即刻评价，且对肾功能不全者尤为适用，是CT和MR很好的补充。

值得注意的是，肾肿瘤在治疗后可在增强CT或MRI上表现为与肾实质同步的低增强（可能与造影剂经微血管渗入消融区域有关），通过与治疗前影像学相比较加以区分，随着时间的延长消融区域逐渐表现为无增强区。影像学证实无残留的患者于治疗第1、第3、第6个月及随后每6个月进行增强影像学检查以及肾功能检查，评估治疗效果。

【术后记录内容和要求】

1. 基本信息　 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2. 图像部分　 采集的图像最好4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肾或肾上腺肿瘤二维声像图、CDFI的声像图、消融针置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3. 文字描述

（1）术前诊断与手术名称：肾（或肾上腺）肿瘤微波（或射频、激光）消融治疗术。

（2）一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流及血管。

（3）治疗过程：影像引导方法、消融治疗系统的名称、消融针具的规格、穿刺进针次数，治疗仪器能量发射次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、融合导航人工腹水、人工胸水等。

（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。有无术后即刻超声造影评估治疗结果。

（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后监护4h，禁食、卧床、补液，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。

4. 署名　 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。