远程医学会诊之意义何在?

 

2009年12月，中国健康教育中心/卫生部新闻宣传中心公布了为时一年调查的首次中国居民健康素养抽样调查报告，调查涉及79,438人，调查结果显示，我国居民具备健康素养的总体水平仅为6.48%，而在健康问题素养中，国民的基本医疗素养为7.43%、慢性病预防素养为4.66%。与众多发达国家相比，我国国民的健康及医学素养仅仅达到其他国家的八十年代水平。

 

基于对自身健康问题的关注度，以及对医学及医疗知识的缺乏，很多人在生病就医及治疗的情况下的盲目性可想而知。随着互联网搜索功能的日趋发达，移动医疗发展日新月异，我们接触疾病相关的知识也越来越容易，但是真正网络来源的医疗信息却鱼龙混杂，其中不乏大量虚假宣传，甚至是对健康有害的宣传。但是作为大众，缺乏对这种专业知识甄别能力，极易上当受骗。尤其是在患上重大疾病，四处求助无门的情况下，虚假的信息就像一道理想中通往成功治愈的大门，但是往往最终是一个巨大的陷阱，给患者和家属带来的不仅仅是肉体的，也是精神上的巨大伤害，加剧了患者及家属对医疗本身的不信任态度，将自己陷入了求医困境。

 

但是作为医生，是否就对所有医学知识了如指掌，对医学新进展如数家珍，并且能跟家属娓娓道来吗？实则不尽然，国内华西医院曾做了一项针对医学生对癌症筛查了解程度的问卷调查（1），调查结果显示，尽管接近一半（49.2%）的医学生表示，对于癌症筛查的非常了解，但经过问卷考察评分发现，这些已经经历临床实习轮转的医学生，总体得分平均分仅44.8分，而癌症筛查相关问题得分平均仅29.6分。分别约64.8%、93.4%、94.9%、91.4%的医学生认为CA15-3、CA19-9、CEA及PSA可以用于癌症筛查，且可筛查的疾病项目也是包含各种回答。这些自信能够提供癌症筛查咨询的情况，与实际对于癌症知识了解程度的差异，反应出一个有趣的侧面，我们作为医师，有时可能在为患者提供错误的医疗信息。俗话说，隔行如隔山，医疗行业内，各个专业或亚专业的整体情况或细节的信息，不是通过普通医生就能简单全面掌握的。这也反应出我们提供医学咨询的局限性。

 

当然作为专业人员，对于医学信息的了解则有一定优势。通过快捷便利的互联网，通过远程医疗，我们可以快速地学习专业相关知识，并与专业人士深入沟通，实时更新，快速为患者及家属提供更加全面、正确及先进的医学资讯。作为健康或疾病顾问，我们时时从我们服务对象的角度出发，利用自身背景优势，提供正确的健康保健及医疗咨询，让患者及家属逐步提高自身健康保健及医学素养，真正做到良性就医沟通，积极配合治疗，达到保健及治疗疾病的目的。

 

远程医疗与远程会诊

 

远程医疗（Telemedicine）从广义上讲：使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术发挥大型医学中心医疗技术和设备优势对医疗卫生条件较差的及特殊环境提供远距离医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲：是指远程医疗，包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。国外这一领域的发展已有近40年的历史，在我国起步较晚。

 

清华大学“朱令”事件：国内最早的远程案例

 

相信近几年大家对“朱令”铊中毒案的始末仍记忆尤新。实际上，朱令在整个过程中经历了2次中毒，第一次由于中毒剂量小，医院没有检查出原因，朱令本人自己症状缓解就没有重视。第二次的中毒几乎为致命剂量，在其陷入昏迷后，朱令的同学利用当时的互联网技术，向全球的医生发出会诊请求，很快就收到了18个国家和地区回信1635封（有说更多），其中三分之一回复认为这是典型铊中毒现象。但是当同学们拿着会诊意见的电子邮件给协和医院医生参考时，没有得到足够的重视，直到又过去10日后，家属自己拿着朱令血液等样本到外面实验室检查，疾病才最终得以确诊。最终医院开始了特效的普鲁士兰驱毒治疗。但是由于从陷入昏迷到最后接受治疗，已经过去整整1个月，尽管很快毒排除干净，却已经造成了不可逆的损伤，留下了终身的重残。

 

国内这例最早的远程会诊，虽未能挽回所有遗憾，也成就了国内经典的远程会诊案例。这个案件中还有很多值得我们作为现在从事这行人的深思。

 

首先，患者由于病情复杂，医疗条件有限，始终未能找到病因，在当时的情况下，患者的家属也是多方求医，以寻得良方。实际上很多疾病，由于疾病本身的复杂性，以及单个或单组医师团队的经验有限，医师之间相互的沟通较少，导致了一些疑难疾病诊治的困难。很多患者在遭受了疾病的反复折磨，仍未能得到很好地救治。

 

再者，得益于现在互联网的日益发达，远程医疗也日趋壮大。以美国为例，奥巴马极力推行的廉价医疗改革，实际催生了约20亿美元的远程医疗市场，近来移动医疗，远程会诊的火热，为患者的就诊提供了极大的便利。因为一方面医疗医疗大大节约了患者的就医成本及医院患者管理压力，同时远程会诊的诞生，也减少了患者反复转诊的比例，大大减少了医院转诊成本及医院接受患者的压力，提高了服务质量，同时也改善了患者的就医满意度。

 

为什么美国如此青睐远程会诊？

 

美国国内医疗统计显示：1999年报告，每年医疗事故导致死亡90000例(2)；2009年报告，25%的住院患者经受过可以避免的医疗差错；2007年估计，每年有一百五十万例次的药物不良反应原本可以避免；只有6%的药物不良反应得到确认、上报(3)。国内这样的统计暂无官方参考，有网络提及我国国内约30%（4）。

 

实际这种情况的发生原因不外乎在于：1、犯错误是人性的一部分，不可能完全根除，只能尽最大可能的避免；2、医务工作者劳动强度大，忙中容易出错。这种情况在国内尤其常见，国内由于医疗资源严重匮乏，据卫生部2011年统计公报，全国执业（助理）医师246.6万人，每千人执业（含助理）医师人数为1.82人，在农村这种状况更加艰难，而美国是每千人医生数约为我国2倍。在我国医院内，病房内病床护士比为1：0.4，而在欧美国家，基本的比例都要求在1：2以上。如此的劳动强度，出错在所难免，光靠几个名医是很难扭转这样的局面的。

 

所以，美国医生决定治疗方案后，为了避免诊治差错，常常建议患者找其他专家再做一次咨询（sencondopinion）。

 

远程医学咨询

 

以一个患者的经历为例，上海X先生，国内接受脑胶质瘤手术术后8个月，相继接受放化疗治疗，但由于副作用停止继续化疗。患者在阶段复查结果出来后，为了解下一步治疗方案，请美国专家评估会诊。专业团队在了解就医需求之后，为患者匹配来自麻省总医院神经外科肿瘤医师，该专家是神经胶质瘤方面的治疗专家，擅长胶质瘤化疗治疗，胶质瘤创新疗法及肿瘤基因研究。专家对患者治疗经过做了详细的回顾及评估。给患者提出了可供选择的治疗方案，且引用最新的相关研究进展，让患者更加了解不同治疗方案的风险及预后。最终患者选择在国内继续接受化疗治疗，继续随访。

 

在这个案例中，虽然这位患者在疾病前期得到了很好的质量，但在随访治疗过程中，这位患者经历过国内医师模糊的回复，导致无法决定自己下一步应该如何治疗，而来自麻省总医院的会诊专家，由于其在专业领域的研究深入性，给患者提供了关于疾病相关的信息，让患者更加了解不同治疗方法的差异，风险等，并最终做出了自己满意的选择。

 

当然，比较理想的状态是，国外医师的第二诊疗意见与国内专家的意见相互结合评估。不同的意见需要交流才能产生真正有用的结论，这样对患者来说更加有帮助。我们的第二年诊疗意见不是用于开给患者的直接执行处方，而是给患者国内真正主治医师治疗方向的参考。

 

这一点不得不提及国内医生的不同反应，我们有遇到乐于与患者交流会诊意见的医师，也有遇到不愿意对会诊意见做任何反馈的医生，更多遇到的是患者甚至拿到报告不敢与医生沟通。我们一直以来致力于帮助患者更好的了解自己的疾病状况，打造最合适自己的就医解决方案，因为并非所有人需要出国去治疗。如果我们在就医过程中，面临的只是缺乏与自己国内的主治医师缺乏沟通的问题，那么通过我们积极的沟通，很多问题都会引刃而解。当然话说问题简单，并非处处都能做到，杭州一位患者家属出国就医的帖子，暴露的不是国内的医疗水平的问题，而是医患缺乏有效沟通的问题。所以在此，我们也是积极协助患者与主治医师的的沟通，协助会诊意见的在国内的有效落地，同时也看到越来越多的国内权威专家愿意与国外医师通过这种形式交流诊疗经验。相信随着国内医疗市场逐渐向国外放开，随着中国与国外的医疗交流的日益增多，对于患者疾病诊疗的国内外交流也会日趋成为常态。

 

疾病或有相同之处，但每个人的疾病及需求又各有不同，患者及家属应该通过远程医疗寻求到适合自己的就医解决方案，而非简单的寻求转诊服务或第二诊断意见传递。正如以上的案例中提到，患者其实在国内已经接受了很好的手术及后续辅助治疗，只是由于对于疾病复发的担心以及后续的治疗，同时也关心疾病最新的治疗研究进展，经过团队全面的资料搜集及匹配，基于之前国外停留经历，了解到患者由于文化方面不能很好适应，此次就医限于门诊了解疾病状况，所以我们为患者找到了辅助治疗及胶质瘤研究方面的专家为其做会诊，同时将患者的需要了解的信息做全面的整理及补充，国外的专家针对每个问题做了详细的答复，虽不能完全达到面对面形式的门诊看诊，但也是在一定层面解开了患者的疾病心结，开始在国内继续积极配合治疗，定期复查。

 

所以，患者首先要找到专业的远程医疗顾问，其次才是让他们提供不同就医渠道的服务，现在，大量的网络宣传充斥的信息鱼龙混杂，作为非专业者，我们很难单单自己从网络搜集到的信息中去伪存真。可以百度，也可以Google到的网络信息多如潮水，同时这些搜索引擎根据个人搜索习惯的推送夹杂了大量广告信息。而真正关于自己的疾病该找谁，怎么去治，却没人能够立即回答上来。

 

因为每个人都是唯一的，所以每个人的就医方案也应该是量身打造的。正如在国外，一个疾病的治疗是GroupPracticeModel（团队诊疗模式）。一方面国内了解患者的就医需求，另一方面根据需求找到合适地医院和医生，虽然美国最佳的几家医院也仅仅数家，但是真正在医院众多医生中选择出适合自己疾病方向的医生，需要对多方面的信息做全面的分析和整合，才能够做出最好的选择。在这一点上，可以很大程度避免了就医的盲目性，因为国内患者去国外就医没有了美国本土GP（全科医师）的推荐或转诊，相对来说就需要自己选择医院和医师联系会诊和转诊，这对患者及家属的专业素质有相当的要求。不然，也就只有联系有些医院的国际部，等待协调员的安排，同时还得忍受时差造成的沟通不畅及缓慢的处理等待时间。所有的环节，通过个人申请预约，不仅费时费力，不等结果拿到，就早已身心俱疲。

 

远程医疗服务，患者和家属应找到优质的渠道，通过他们与医院加强沟通及转诊合作，提升与医院的沟通效率；另外一方面，高效率的团队，能保证在每个沟通环节的顺畅及快速反应。为患者在最短的时间内，提供更专业、优质的第二诊疗服务！