癌性能量营养素异常代谢及其临床对策

2017-12-08 来源：肿瘤代谢营养治疗标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：荷瘤机体应激状态和肿瘤组织“活跃生存”带来肿瘤患者异常代谢状态

　　肿瘤疾病及其不良症状体征、抗肿瘤治疗致患者机体长时间处于中低度应激状态，以多肽类物质、激素、炎性细胞因子为媒介，启动和维持机体能量-营养素异常代谢状态，致患者摄食减少、肌肉减少和体重丢失、能量负平衡、活动力下降、抑郁焦虑、生存期缩短。

　　这种以骨骼肌慢性进行性丢失(伴或不伴脂肪量丢失)、营养支持不能改善为主要表象，以蛋白/能量负平衡为病理生理特征的综合征，被定义为癌性厌食-恶液质综合征（Cancer-relatedanorexiaandcachexiasyndrome,CACS）。英国KennethFearon分期：恶液质前期：体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降；恶液质期：6个月内体重下降＞5%，或基础BMI＜20者+体重下降＞2%，或体重下降＞2%+肌肉减少；难治期：伴瘦体重丢失消耗状态，疾病终末期。是导致肿瘤不良预后的顽凶。

　　癌性能量-营养素异常代谢状态发生机制

　　肿瘤病灶分泌分解机体组织因子和致炎性反应因子，激活机体炎性反应及神经内分泌应激反应，TNF-α、IFN-γ、脂肪动员因子、蛋白质动员因子、IL-6、IL-1等细胞因子参与。荷载组织分化程度差、分解代谢显著肿瘤的患者静息能量增加明显，肿瘤患者整体处于高代谢状态。葡萄糖蛋白质转化增加,脂解增强,糖原合成加速等耗能过程是机体代谢率增高的病理基础。

　　胰高血糖素、肾上腺皮质激素、异源生长激素等肿瘤异位激素诱发胰岛素抵抗产生，TNF-a、IL-6等活性物质及细胞因子损坏或诱导胰岛B细胞凋亡、升高急性期反应蛋白加剧胰岛素抵抗。乏氧区肿瘤细胞以糖酵解方式产能并释放乳酸，部分乳酸以糖异生途径生成葡萄糖。富氧区肿瘤细胞通过氧化磷酸化和有氧酵解方式产能，摄取乏、富氧区细胞酵解产生乳酸用于氧化磷酸化产能。

　　TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解诱导因子等触发泛素-蛋白酶体途径，患者骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦组织群下降、蛋白分解及转化率升高，血浆氨基酸谱异常，机体处于负氮平衡状态，与患者短生存期密切相关。肌肉蛋白分解为肝脏合成肿瘤相关蛋白和急性相反应蛋白提供底物，为代偿性炎性反应。

　　肿瘤组织/机体生成脂解激素水平升高，胰岛素抵抗，瘦素、脂联素、TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子作用，内源性脂肪分解加速，体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速，外源性甘油三酯水解减弱。患者血浆游离脂肪酸浓度升高，体脂储存下降。肿瘤患者输注脂肪酸将加剧这种异常代谢状态。

　　临床干预方案

　　驱除肿瘤负荷能量营养素异常代谢状态由肿瘤“造就”,对于负荷肿瘤病灶的患者，驱除肿瘤负荷是关键措施，但是，需求治疗与患者差体质的矛盾成了临床常见难题。考虑将治疗过程分两步骤：不是所有患者都能够或需要接受减负荷治疗，选择患者及“驱瘤”方法（药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术，及其联合应用）很重要，认真预估安全性和疗效再实施并联合营养干预。营养状态改善，即可实施常规抗肿瘤治疗方案。目前并没有一个为大家所公认的临床标准。例如：依据循证资料和临床经验，选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态下，先选取细胞周期特异性化疗药物，单药减低给药剂量增加给药次数/延长给药时间的注药方式（单位时间内总药物剂量予以保证），配合营养代谢治疗和对症处理，逐步减缓肿瘤负荷。随着代谢状况好转，适时逐步调整药物种类、剂量、给药方式等，最终常规化疗顺利实施。需要说明的是，接近生命终点患者只需少量食物和水防止脱水导致的精神混乱。此时，保持患者的营养状态已不再重要，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担。

　　营养代谢治疗患者能量约需求25kcal/kg/d，兼顾活动和高热等状态，碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%，蛋白质需要量1.5-2.0g/kg/d。人工能量补充满足理论计算量与实际摄取量差值即可，方法包括结合营养教育的膳食喂养、经口补充营养制剂、肠内营养和肠外营养途径。降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性，采取提高脂肪能量来源比率（占非蛋白能量50%左右），选择甘油、果糖部分替代葡萄糖，葡萄糖联合适量胰岛素和钾输注等方法。代谢调节剂减少机体分解代谢、促能量-营养素合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物，包括ω-3多不饱和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支链氨基酸、左旋肉碱、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、COX2抑制剂、谷氨酰胺等。

　　调节肠道功能进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5天，或胃肠蠕动消失，肠鸣音消失即考虑肠功能障碍。积极消除原发因素，改善水电解质紊乱，促肠动力恢复，经口提供益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺，逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂，联合应用甲地孕酮和糖皮质激素，迅速改善疼痛、失眠等症状。预防是关键：积极“驱除”原发因素，注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌，审慎选择抗生素,警惕肠道真菌感染。

　　心理支持及有氧运动包括：营养教育，社会心理支持，应对不良症状指导，制订有氧运动计划，药物治疗。提供信息是缓解肿瘤厌食情绪的重要环节，有限度告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果不良反应，避免加剧患者不良情绪和对信息吸收的偏颇。有氧运动提升肠动力，减少炎性因子表达，有效改善患者不良情绪。应用抗抑郁、镇静安眠药物治疗。

　　小结

　　荷瘤机体应激状态和肿瘤组织“活跃生存”带来肿瘤患者异常代谢状态，临床上以体重丢失和恶液质为表现形式，在肿瘤任何临床期别均可见到，只是晚期多见而已，为恶性肿瘤主要死亡原因。改善/缓解肿瘤患者异常代谢状态，是提高抗肿瘤治疗效果的重要途径。有效化疗减少患者肿瘤负荷，为异常代谢状态改善提供基本保障，良好营养状态是保证化疗顺利实施的前提条件，肿瘤化疗与营养代谢治疗相辅相成。通过营养筛查和评估，营养代谢干预联合化疗来提高化疗疗效、改善患者生活质量、延长患者生存期。

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