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肝癌与贲门癌并存 相互独立还是转移?

2017-09-03 来源:肿瘤内科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:否认手术、外伤史,否认食物、药物过敏史。父亲因肝癌去世,兄弟患有慢性乙型病毒性肝炎,母亲、妹妹、子女未发现乙型肝炎。

   肝癌与贲门癌并存相互独立还是转移?

 
  原发性肝癌与贲门癌是临床上常见的消化道肿瘤,然两种肿瘤(除外贲门癌晚期发生肝转移)同时发生较为少见,同时存在时首先需要明确诊断,以便制定进一步治疗方案。
 
  以下为一例肝癌与贲门癌并存的病例分析:
 
  病史及查体
 
  男性,59岁,患者于半月前无明显诱因出现右上腹憋胀疼痛,进食后饱胀感,无反酸、嗳气,无腹泻、黑便,无寒战、发热,无皮肤黏膜黄染,就诊于XX医院,行CT检查结果示:肝右叶占位伴出血,肝包膜下积液,考虑肝癌;肝左叶囊肿,胆囊壁水肿增厚,考虑继发性改变。
 
  既往病史:既往有肝炎病史,未治疗。否认手术、外伤史,否认食物、药物过敏史。父亲因肝癌去世,兄弟患有慢性乙型病毒性肝炎,母亲、妹妹、子女未发现乙型肝炎。
 
  查体:腹部平坦,无瘢痕、皮疹、溃疡,无静脉曲张及其血流方向,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,未触及包块。呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
 
  思考
 
  1.根据患者症状体征,考虑有哪些诊断?
 
  2.需要进行哪些辅助检查进一步明确诊断?
 
  辅助检查
 
  根据病史及体征考首先原发性肝癌,需行腹部CT、腹部彩超、上消化道造影、电子胃镜、肿瘤标志物等,首先应明确诊断,明确诊断后制定下一步治疗方案。
 
  CT诊断意见:肝右叶占位伴出血,肝包膜下积液,考虑肝癌,肝左叶囊肿,胆囊壁水肿增厚,考虑继发性改变。
 
  彩超诊断意见:肝实性低回声占位,考虑肝癌,肝囊肿。
 
  上消化道造影结果示:贲门充盈缺损,建议胃镜检查,慢性胃炎。
 
  胃镜结果示:距门齿38-40cm食管下段至贲门口病变,食管下段贲门癌,病理结果示:腺癌,累及食管下段,HER-2(3+)。
 
  肿瘤标志物:AFP12.40ug/LCEA1.45ug/L,CA19913.15U/mL。
 
  思考
 
  1.基于上述检查结果,能否明确诊断,诊断依据?
 
  2.根据诊断制定下一步治疗方案,能否行手术治疗,手术方式及术中需注意情况?
 
  诊断
 
  基于以上辅助检查,初步考虑诊断为原发性肝癌、贲门癌,暂不考虑贲门癌伴肝转移。诊断依据,患者有肝炎病史,腹部CT结果:原发性肝癌,胃镜结果:贲门腺癌,考虑为早期贲门癌。
 
  术中诊断为原发性肝癌、贲门癌(早期),贲门周围未见明显肿大淋巴结,术中肝癌包膜完整,大小约10X10X5cm。贲门癌肿大小约1X1X1.5cm。行肝癌切除术+近端胃切除术,术中应首先明确诊断,之后才能确定手术方式,先行肝癌切除术,后行近端胃切除术。
 
  术后病理结果示:
 
  贲门:腺癌II级,隆起型,大小1.5X1X0.7cm,浸润胃粘膜下层,累及食管下段,未见脉管及神经组织受侵,HER-2(3+),上下切缘及网膜组织未见癌;
 
  右肝:结合免疫组化结果:Hepatocyte(+),CD34(示窦岸细胞毛细血管化),AFP(局灶+),GPC-3(+),CK19(-),Ki67(约50%+),Arg-1(+),CD7(-),CK20(-),Villin(+),CDX2(-),符合肝细胞肝癌,中分化,大小11X10X6cm,送检淋巴结未见癌:小弯侧0/20,大弯侧0/2,肝总+胃左+腹腔干0/4。
 
  思考
 
  原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断?
 
  该病例给我们年轻外科医生的启发及教训?
 
  学习要点
 
  原发性肝癌,在我国患者常合并有病毒性肝炎,早期肝癌缺乏症状,中晚期肝癌临床症状为:肝区疼痛,多为持续性钝痛、刺痛、胀痛,全身及消化道症状,晚期出现贫血、黄疸、腹水及恶病质,可触及肿大质硬的结节或肿块。
 
  AFP常常增高,影像学表现:CT平扫可见肝硬化改变,低密度为主,增强呈快进快出表现,动脉期不均匀强化,静脉期及延迟期病灶强化减退呈低密度,MRIT1WI混杂低信号,T2WI混杂高信号,快进快出表现,不均匀强化,延迟期环形强化。
 
  转移性肝癌常为多发,弥散型。多数来源于消化道及妇科肿瘤。肝转移癌结节较小时,一般无临床症状,常在影像学检查时发现,转移病灶增大时,可出现上腹部或肝区不适或隐痛,与原发性肝癌相似,可触及肿大的肝或质硬的癌结节。
 
  肿瘤标志物:AFP不升高,CEA、CA199、CA125等消化系统或妇科肿瘤标志物升高。影像学表现:CT:「牛眼征」,病灶中心低密度,边缘高密度强化,最外层密度又低于肝实质。MRI:「环靶征」肿瘤中心T2WI高信号,T1WI低信号,「亮环征或晕征」。
 
  回顾本病例,患者既往有肝炎病史,综合腹部CT结果,肝癌的诊断比较容易,来我院后详细询问病史,自诉有上腹部不适,为进食后饱胀感,给予患者上消化道造影,从而发现贲门腺癌,最后明确诊断:原发性肝癌、贲门腺癌。
 
  本病例的诊断完全来源于医师对患者临床症状的把握,详细的病史是医师最基本的也是最重要的步骤,必须重视。
 
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