下腔静脉等大血管旁肝癌的局部热消融治疗

　　一、定义和分类：

　　我们把距离下腔静脉壁1cm以内的肝癌统称为“下腔静脉旁肝癌”。目前该部位肿瘤在肝癌群体中占据相当比例，治疗难度大，曾一度视为治疗禁区，治疗的有效性和安全性尚难令人满意。

　　根据下腔静脉所经不同肝段，我们将下腔静脉旁肝癌分为五种类型：（1）第二肝门段（肝静脉平面）（2）第二肝门与第一肝门中间段（3）第一肝门段（门静脉平面）（4）第一肝门下段（5）尾状叶段

　　二、下腔静脉旁肝癌的主流治疗以及射频消融等热消融的优缺点：

　　当前，下腔静脉旁肝癌的主流治疗方式主要包括（1）外科切除术。即部分肝切除术或肝移植术（2）经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）（3）放射治疗（4）瘤内无水乙醇注射（PEI）以及（5）局部消融术（冷冻、射频消融、微波消融等）

　　与其它治疗方法相比，局部热消融治疗下腔静脉旁肝癌具有以下优点：（1）肝损伤轻，肝功能要求较低（2）并发症少而轻（3）疗效确切，与下腔静脉直接浸润者也有完全灭活潜力（4）可多次重复进行（5）恢复快、生活质量高。

　　但下腔静脉旁肝癌热消融也存在较高治疗风险，主要表现在：（1）管道结构错综复杂，穿刺途径较难选择，技术要求高（2）靠近主要血管，消融灶内热量易被快速经过的血流带走，消融灶较难达到治疗所需温度（3）易损伤周围胆管或血管，造成肝内感染或针道出血（4）位置深在，超声显示较模糊等。

　　三、消融电极的选择：

　　需根据两个因素选择消融电极：（1）肿瘤的不同位置、不同大小、不同形状（2）不同电极的消融形态。一般选择方式为：

　　（1）肿瘤远端底部较宽者，首选可张开式电极或微波电极

　　（2）肿瘤远端底部较窄者，如肝静脉夹角处，首选COOL-TIP单极电极或微波电极

　　（3）肿瘤较大者，可选可张开式电极、COOL-TIP集束电极或微波电极

　　（4）位于第一肝门、尾状叶等富含胆管部位者，首选COOL-TIP电极或微波电极

　　四、麻醉的选择：

　　由于肿瘤靠近大血管或胆管，热消融时高温刺激植物神经，易造成患者无法承受的疼痛，故此处热消融最好选择局麻+静脉麻醉。

　　五、以局部热消融为中心的下腔静脉旁肝癌的综合治疗：

　　由于下腔静脉旁肿瘤局部热消融风险高、疗效欠确切，因此提倡采取以热消融为中心的综合治疗策略：（1）射频/微波+TACE（适合于血供较丰富的肝细胞癌）（2）射频/微波+无水乙醇注射+放疗（适合于下腔静脉、肝静脉、门静脉直接者）（3）射频/微波+放疗（适于转移性肝癌和乏血供的肝细胞癌、肝内胆管癌等）。

　　六、本人热消融治疗下腔静脉旁肝癌的部分临床资料：

　　2006年3月-2009年6月热消融各类肝癌约1300例次，其中下腔静脉旁肝癌83例91个肿瘤，包括第二肝门部22个，第二肝门与第一肝门之间段26个，第一肝门部18个，第一肝门平面以下段16个以及尾状叶9个。上述肿瘤中肝细胞癌52例57个，转移性肝癌31例34个。<3cm者53个；3-5cm者21个；>5cm者7个。与下腔静脉间距离：0.5-1cm者43个；者26个；直接浸润者12个。采用的电极类型：Cool-tip单极电极3个；HITT电极2个；可张开式电极38个；微波电极12个。采用联合治疗者：热消融+TACE41个；热消融+无水乙醇注射2个；热消融+放疗6个。

　　治疗结果：83例患者的91个下腔静脉旁肿瘤热消融后，肿瘤完全消融率为89.0%，3年局部复发率为4.9%，初始治疗成功率为84.6%。

　　初次治疗发生残留的10个肿瘤、局部复发4个肿瘤，随访中下腔静脉旁再次新生的5个肿瘤等共19个肿瘤接受了后续治疗。最终，83例96个下腔静脉旁肿瘤中的90个完全坏死，肿瘤总体坏死率93.8%。

　　热消融的较严重并发症：肝内感染2例，占2.1%。胆汁瘤5例，占5.5%。胆管狭窄2例，占2.2%。急性肾衰1例，占1.1%。

　　影响消融成功率的相关因素：肿瘤与下腔静脉间的距离；肿瘤大小；肿瘤生长方式以及肿瘤部位。

　　七、探讨及结论：

　　（一）下腔静脉旁肝癌局部消融的安全性：

　　（1）肝损害程度轻，术后肝功能衰竭为零

　　（2）并发症低于想象，以胆道损伤为主，可控

　　（3）大血管损伤出血可能性小，热损伤几可忽略

　　（二）提高消融安全性的注意点：

　　（1）熟练的解剖知识+过硬的操作技术+良好的心理素质

　　（2）坚持“安全第一”的治疗理念

　　（3）第一肝门部+尾状叶肿瘤操作时重点关注胆管损伤

　　（4）选择合理的穿刺路线、避开主要血管和胆管

　　（5）选择合适的消融电极

　　（三）下腔静脉旁肝癌局部消融的有效性：

　　（1）单纯局部热消融疗效逊于外科切除，但联合TACE、放疗和或无水乙醇注射等治疗后，彻底性可接近外科切除

　　（2）与下腔静脉等大血管直接浸润者，提倡以局部热消融为中心的综合治疗

　　（3）热消融治疗的彻底性优于单纯TACE、无水乙醇注射和放疗，可视为失去外科切除机会者的首选治疗手段

　　（四）提高消融有效性的注意点：

　　（1）肿瘤大小须合适

　　（2）合理选择消融电极，切忌一种电极打天下

　　（3）正确、合理的穿刺和布针

　　（4）强调以热消融为中心的综合治疗

　　（5）不可过度注重安全性而牺牲有效性