儿童髓母细胞瘤术后放疗如何取舍

　　髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性脑肿瘤，传统的术后标准治疗是行全脑全脊髓放疗（CSI），然而，放疗在大大改善患儿生存期的同时，其远期毒性如发育迟缓，认知能力下降及内分泌功能障碍大大降低了患者的生存质量。随着新的多药联合化疗方案的应用，化疗在儿童髓母细胞瘤的治疗特别是年龄小于3岁患儿中的地位日益提高。过去几十年的研究认为，化疗可以避免放疗相关的远期毒性，同时，与放疗配合也可以有效降低放疗的剂量，从而提高患者的远期生存质量。术后单纯化疗或延期放疗（90天以后）在年龄小于3岁患儿中已经逐渐被接受【1-7】，而对于年龄大于3岁的患儿目前尚缺乏足够的循证依据。近期，一项来自美国耶鲁大学医学院及波士顿儿童医院的大样本多中心的对比研究比较了3-8岁患儿中不同的治疗模式对总生存期（OS）的影响，结果发表在近期的JAMAOncology上【8】。

　　方法

　　作者分析了2004-2012年来自193个中心的816例患者，年龄均在3-8岁，病理证实为髓母细胞瘤且无神经系统以外的转移（M4），中位随访4.8年。所有患者均接受了手术，术后均给予了化放疗或是单纯化疗。放疗患者中，根据治疗模式不同，分为同步放化疗组及序贯化放疗组。根据患者术后接受放疗的时间，分为早期放疗组（术后90天以内接受放疗）及延期放疗组（90天以后放疗或单纯化疗）。

　　结果

　　研究发现2004年以后延期放疗组的患者比率明显增加，从2005年的8.1%增加到2012年的27.1%。多因素分析表明，影响延期放疗决策的最主要的因素是年龄及诊断的年份。早期放疗组中，接受CSI的剂量分别为18.0Gy(n=34),23.4Gy(n=261)及36.0Gy(n=148)。性别、病理类型及分期是影响CSI剂量决策的最主要的因素。男性、大细胞型、及M+患者接受高剂量CSI的比例明显高于其他患者（P<0.01）。生存分析发现，早期放疗组患者5年OS为82%，显著优于延期放疗组的63.4%（P<0.001）,延期放疗是预后不良的独立危险因素。而在延期放疗组中，未行术后放疗患者与延期放疗患者间5年生存并无统计学差异（P=0.28）。按接受放疗时间的早晚（60天，120天，270天）及剂量的高低（18-39.6GY）进行亚组分析同样表明，延期放疗并没有带来生存上的获益。早期放疗组进行亚组分析显示，同步放化疗优于序贯化放疗，低剂量CSI组（23.4或18GY）优于高剂量组（36GY）。

　　结论

　　近十年来的一系列研究发现，一些新的化疗方案在小于3岁的低龄患者中取得了良好的效果，放疗在低龄患者术后治疗中的地位也因此受到挑战，这也直接影响到了3岁以上患者的决策。本研究发现近十年来在美国3-8岁患者中接受延期放疗的患者比例在逐年升高。