胸膜间皮瘤的症状 胸膜间皮瘤的治疗

　　胸膜间皮瘤起病隐匿，症状没有特异性，容易漏诊，多数患者有石棉暴露史，仔细询问患者的职业对本病的诊断有提示意义。持续性胸痛是最常见的症状，甚至可是本病早期的唯一症状。分为局限型和恶性间皮瘤：

　　局限型间皮瘤，起病隐匿，早期一般多无明显症状，常在体检或X线检查时发现。肿瘤长大时可有压迫症状，压迫支气管可造成肺不张，呈胸部钝痛、干咳、气促、乏力等症状。胸腔积液罕见。个别患者有关节痛、杵状指及低血糖的表现。20%可有肥大性肺性骨关节病和杵状指、关节僵直疼痛、踝部水肿等。4%可发生低血糖。但两者均可在肿瘤切除后缓解消失。

　　恶性间皮瘤，常有持续性胸痛和进行性气促。胸部疼痛逐渐加重，并不因积液的增多而症状减轻。随着疾病的进展可出现干咳、疲乏、体重减轻。少数有咯血和不规则发热。后期胸腔积液和胸膜增厚体征日趋明显。尤其在弥散型间皮瘤更为突出。肿瘤侵犯胸壁后，可形成所谓的“冰冻胸”，限制了胸廓的扩张运动，患者容易患肺炎，或虽有明显胸膜增厚，却不伴有肋间或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期随着血性胸水迅速增长，病情日益恶化，出现恶病质及呼吸衰竭而死亡。不少时候，肿瘤也会侵犯另一侧胸腔或腹腔。体检患删胸廓活动受限，饱满，患侧胸部叩诊呈浊实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，呼吸运动减弱等，部分病人可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。

　　另外，部分间皮瘤患者出现副癌综合征，如肺性骨关节病、杵状指(趾)、抗利尿激素分泌异常综合征、自体免疫性溶血性贫血、高凝状态、高钙血症、低血糖症等。

　　胸膜间皮瘤的治疗

　　由于发病率低，针对胸膜间皮瘤的治疗方案缺乏大规模的随机对照研究，至今尚没有公认的治疗方案，但可以确定的是，任何单一的治疗均不能显著延长患者的生存期，故目前主张采用多种治疗方法联合治疗。

　　治疗对策

　　(一)局限型良性胸膜间皮瘤

　　局限型良性胸膜问皮瘤应予手术治疗，对有蒂孤立肿瘤，可行局部切除，若肿瘤位于壁胸膜、纵隔、膈肌等部位，应尽可能广泛切除;若肿瘤位于肺实质内，应行肺切除术。局限型良性胸膜问皮瘤彻底切除一般疗效及预后均较好，较少复发。

　　(二)局限型恶性胸膜间皮瘤

　　肿瘤有向外侵犯时尽可能彻底切除肿瘤，切除彻底与否直接影响其预后。完全切除者，术后可不必行化疗或放疗;切除不彻底者，术后仍应辅以放疗及化疗，但其复发率及转移率均较高，预后不好。

　　(三)弥漫型

　　本型恶性程度高，转移快，疗效差。

　　胸腔积液可在抽尽胸水(或行插管闭式引流)后，注入抗癌药或胸膜粘连剂、免疫调节剂，造成胸膜粘连闭锁，阻止胸液再生，避免反复穿刺抽吸的痛苦及蛋白质的丢失。胸腔注入常用的抗癌药有消瘤芥(硝卡芥)40～50mg/次、氟尿嘧啶750～1000mg/次、顺铂40～80mg/次、阿霉素、丝裂霉素等，或用198金或32磷注入胸腔进行内照射。常用的胸膜粘连剂有四环素、浓葡萄糖注射液、滑石粉等，免疫调节剂可用短小棒状菌苗、OK-432等。胸液吸收后可行全身性化疗。放射治疗照射面广、剂量大.效果不满意。

　　近些年来，国外报道采用胸膜肺切除术或全胸膜切除，取得一定疗效，但这一疗法尚有争议。有报道29例采用胸膜肺切除，除2例病变局限于同侧胸膜和肺，术后存活3～5年仍未复发外，其余的和未手术组比较无明显差别。胸膜全切和部分切除平均存活期多在一年内。但Geroutanos对16例进行手术治疗，单纯探查术者平均生存2个月，姑息性切除术，平均生存6个月，7例作胸膜肺和横膈一侧切除术，平均生存23个月，最长者44个月，因此主张作根治性切除术。Harris报告一例术后存活5年.并指出应尽可能作根治手术。

　　1.手术治疗

　　早期病例应以手术为治疗首选，即使是进展期的恶性胸膜间皮瘤也可以通过手术使生活质量改善，结合术后化疗和局部放疗延长患者的生存期、改善生活质量。目前仍采用Butchart临床病理分期作为手术治疗的选择依据，即Ⅰ期：肿瘤局限在壁层胸膜包膜内(即仅累及单侧胸膜、肺、心包及膈);Ⅱ期：肿瘤侵犯胸壁或纵隔脏器(即食管、心脏、一侧胸膜)，胸内淋巴结转移;Ⅲ期：肿瘤穿透膈肌侵及腹腔.对侧胸膜受侵，胸外淋巴结转移;Ⅳ：远处血行转移。

　　手术仅适用于Ⅰ期和部分Ⅱ期病例。根据该分期，对局限于一侧胸腔的病变，病人心肺功能良好，临床无远处转移征象，可考虑行手术治疗。多数病人到疾病期确诊断时，已处于Ⅱ期以上。迅速增长的胸水常导致患者严重的呼吸困难，所以姑息性手术对于提高这些晚期病人的生活质量很有帮助。另外经胸腔镜外科排除胸腔积液，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，或在胸腔内注入抗癌化学药物来治疗。

　　手术方法可分为两类：肺实质内无深部病变者可选用壁层胸膜切除和纤维板剥除术;另一种术式为胸膜全肺切除术，对患者的心肺功能要求较高，但可以在胸膜腔完全封闭的患者中实施，且因已切除了肺组织，术后可以进行大剂量放疗。

　　2.放射治疗

　　放疗对恶性间皮瘤有一定效果，可使个别病例生存期达10年之久。但是总的说米，外照射治疗仅能作为姑息性治疗手段，暂时减轻胸痛、缓解血管雎迫作用、解除呼吸窘迫，延长生命。

　　3.化疗

　　包括全身化疗和局部化疗，单药治疗有效的药物有阿霉素、顺铂、丝裂霉素、吉西他宾、长春瑞宾、培美曲塞等，有效率不超过20%。为提高疗效，临床上多采用2～3种药物联合化疗，有效率不超过50%，中位生存期8～15个月。胸腔内化疗可以提高局部药物浓度，同时能减轻全身毒副作用。但MPM患者胸膜腔可能有不同程度闭塞，并且药物在肿瘤组织中的渗透性有限，因而腔内化疗的长期疗效有限。临床上常用药物有顺铂、阿霉素、丝裂霉素和甲氨蝶呤。腔内注入剂量与静脉一次用量相似或略高，经过治疗60%-90%患者胸水减少，症状可有不同程度改善。

　　另外，最近研究认为，分子靶向治疗新药与顺铂联合治疗恶性胸膜间皮瘤，效果也不错。培美曲塞已被FDA指定为治疗此罕见病的一线用药，它也是得到FDA批准的第一种治疗此病的药物。接受培美曲塞治疗的患者应同时应用叶酸和维生索B12，可减少治疗相关的血液学毒性和胃肠道毒性。吉西他滨(gemcit-abine)与顺铂联合治疗方案，也可作为冶疗恶性胸膜间皮瘤方案。

　　靶向药物治疗间皮瘤受到人们关注，最初的研究集中在表皮生长因子受体和血小板源性生长因子受体，但对伊马替尼和吉非替尼的研究提示它们对间皮瘤无效。目前更多试验开始转向血管内皮生长因子及其受体的研究。

　　4.对症支持治疗

　　有胸痛者可选用颅通定、消炎痛、哌替啶等止痛;对呼吸困难、贫血等也需秘极对症处理。

　　治疗疗效评价

　　目前，无论手术、放疗、化疗或免疫治疗对胸膜间皮瘤治疗均未取得明显进展，总体预后甚差，5年生存率不超过5%。对治疗效果评价可参考以下标准：①治愈：症状、体征基本消失，间皮瘤消失或手术切除。②好转：症状、体征有改善，胸水明显减少，间皮瘟缩小。③未愈：症状、体征无改善，胸水增加速度快，肿瘤增大。

　　出院后随访

　　出院时带药;定期门诊复查，检查胸片和胸部CT，必要时做PET检查了解转移情况;出院后3个月内避免重体力活动及剧烈运动。

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