超声引导下微波消融治疗手术后复发性肝癌

　　原发性肝癌（肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，我国目前发病人数约占全球的55%，每年死于肝癌的患者约11万，占全世界肝癌死亡率的45%。在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二[1]。肝癌现有治疗方法主要包括手术切除（肝切除术、肝移植和姑息手术）和非手术治疗（消融治疗、动脉化疗栓塞、分子靶向治疗）等。手术切除后复发率高达50%-80%[2]，一旦复发，只有极少数患者可进行再次手术，因此手术后复发再治疗已成为肝癌治疗的热点和难点。据Cho等[3]研究表明对于小肝癌的治疗手术切除与消融治疗术后相比较复发率相近，但消融治疗具有创伤小、手术死亡率低、并发症少、复发后可以再次消融治疗等优势，目前局部消融治疗已成为非手术切除肝癌治疗的主要手段之一。我们于2008年4月至2010年4月在超声引导下应用微波消融治疗了39例肝癌手术后复发的患者，现报导如下。

　　1材料与方法

　　1.1临床资料

　　肝癌手术后复发患者39例，男性25例，女性14例；年龄42-74岁，平均年龄53岁；39例均为单发病灶，复发病灶直径2.5-7.2cm（≦3.5cm20例，3.5-5.0cm10例，＞5.0cm9例）；肝功能ChildA级24例，B级15例。

　　1.2仪器设备

　　彩超机：PhilipsCX50型(设备编号453561373772)，探头C5-1。微波消融治疗仪：MTC-3C型微波消融治疗仪（南京庆海微波电子研究所，注册标准：YZB/国1408-2003。产品注册证号：国食药监械（准）字2007第3251059号），微波发射频率为2450±50MHz，输出功率：连续波0~100W输出逐级可调。微波天线有效长度100--180mm，外径14G--20G，尖端为长圆锥形，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。

　　1.3方法

　　1.3.1麻醉

　　采用局部麻醉。术前禁食12h，在下肢建立静脉通道，术前半小时予以吗啡10mg皮下注射，地西泮10mg肌肉注射，预防疼痛和镇静；术前15min静注氟比洛芬酯50mg行超前镇痛，术后8h再静注50mg。采用2%利多卡因+卡因布比（常规配制5%利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理盐水稀释至40ml）局部逐层麻醉至肿瘤部位。

　　1.3.2手术过程

　　术前1天结合CT或MR肿瘤复发的图象，用彩超检查复发肿瘤的部位、大小、肿瘤血供情况、门静脉系统有无癌栓、与胆管胆囊和大血管距离。确定合适的手术体位（仰卧或侧卧）、穿刺通道及体表穿刺点。

　　在体表穿刺点处常规皮肤消毒，铺手术巾，用腹腔镜套“隔离”彩超探头和超声电缆。在体表穿刺点处按照上述麻醉方法局部麻醉，并用尖刀片破皮。取微波消融天线在超声引导下按照预先制定的穿刺通道适当调整角度逐层进针，止到瘤体底部（瘤体≦3.5cm用单根消融天线，3.5-5.0cm用两根消融天线；＞5.0cm用三根消融天线）。接通冷循环系统，连接消融电缆，开启微波消融机电源进行治疗。微波消融输出功率一般选择60-80W，消融时间根据瘤体大小设定为4-10min。微波消融治疗时B超下观察瘤体处的回声逐渐增强和扩大，直至完全被强回声所覆盖时结束治疗（强回声是加热时瘤体组织中产生的水蒸汽所致)。治疗结束后，缓慢退针加热烧灼针道预防出血及针道种植转移。术中监测患者生命体征和疼痛情况。术后盐袋腹带加压包扎，禁食禁水4h，卧床24h，予以保肝、止血、预防感染等处理，监测生命体征24h。术后5-7天如果明显副作用和并发症可以出院。

　　1.4影像学检查及疗效判断

　　治疗结束后1个月作强化CT（15例）或MRI（24例）检查判断消融是否完全[4-6]，未完全消融者可继续治疗。CT检查肿瘤完全消融的标准：病灶区域动脉相静脉相均无强化；MRI检查肿瘤完全消融的标准：增强扫描时肿瘤区域完全呈低信号。再分别于术后3、6、9、12个月复查强化CT或MRI检查了解病灶有无复发。

　　1.5随访

　　出院后每3个月随访1次，对死亡患者登记死亡原因，分别计算1、2、3年生存率。

　　1.6统计学方法

　　采用Kaplan-Meier法计算生存期。

　　2结果

　　2.1疗效

　　治疗后1个月复查，39个病灶有35个病灶符合CT或MRI完全消融的标准，有4个病灶未完全消融，一次性完全消融率：89.7%。4个未完全消融的病灶最大经均＞5.0cm，其中1个病灶最大经为7.2cm，且形态不规则。4个未完全消融的病灶又再次微波消融术，术后均达完全消融。

　　术后3个月复查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的标准。6个月复查CT或MRI有2个病灶局部复发（1例肿瘤最大经为4.0cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.2cm的患者复发），此2例患者又进行了微波消融术（术后均达完全消融）。术后9个月复查CT或MRI有4个病灶局部复发（其中肿瘤最大经为7.2cm的患者复发，1例肿瘤最大经为3.8cm的患者复发，1例肿瘤最大经为4.0cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.0cm的患者复发），3例又再次进行了微波消融术（术后均达完全消融），病灶最大经为7.2cm的患者放弃治疗。术后12个月又有3个病灶局部复发（1例肿瘤最大经为3.8cm的患者复发，1例肿瘤最大经为4.2cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.5cm的患者复发），1例患者又再次进行了微波消融术（术后达完全消融），另外2例患者（最大经为4.2cm和最大经为5.5cm复发的患者）放弃治疗。12月内的总复发率为：23.1%。

　　39例患者中6例失访，随访时间为8个月至36个月。1、2、3年生存率分别为：78.8%，45.5%，27.3%。

　　2.2副作用和并发症

　　2.2.1副作用

　　2.2.1.1疼痛：在局麻条件下手术，消融过程中一般均有不同程度的疼痛。本组39例患者进行了48例次消融术，术中发生中度以上的疼痛10例次，其中剧烈疼痛的4例次（肿瘤均位于肝包膜下。发生剧烈疼痛时停止手术，再次皮下注射吗啡，同时适量用镇静剂如：咪唑安定缓慢静脉注射，约10min后再开始消融）；术后发生中度疼痛4例次，无1例次发生剧烈疼痛。

　　2.2.1.2．消融后综合症：主要症状为发热（38.5℃以下）、乏力、全身不适、恶心、呕吐等。本组39例患者进行了48例次消融术，17例次发生消融后综合症。

　　2.2.2并发症

　　39例患者未发生术中和围手术期死亡。48例次消融术无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生。6例出现谷丙转氨酶一过性升高（均在150IU/L以下，应用保肝药物治疗后于1周左右恢复）。1例在消融后12小时发生少尿，肌酐、尿素氮上升，随后发生急性肾功能不全（经利尿、扩血管、纠正电解质和酸碱平衡的紊乱等治疗7d后肌酐、尿素氮等指标下降，进入多尿期。10d后尿量恢复正常，肌酐、尿素氮降至正常）。1例在消融后10d发生病灶处化脓性感染（脓液培养为大肠杆菌，经插管引流和有效抗生素治疗后感染得到有效控制）。

　　3讨论

　　我们对39例术后复发肝癌患者的39个病灶，按照病灶大小采用了不同数量（病灶≦3.5cm用单根，3.5-5.0cm用两根，＞5.0cm用三根）的微波消融天线进行治疗。对于病灶≦3.5cm和3.5-5.0cm一次性完全消融率可达到100%（30/30），这提示微波消融对于肝癌病灶≦5.0cm可以一次性局部完全灭活，取得与手术切除相同的结果。对于病灶＞5.0cm一次性完全消融率为44.4%（4/9），本组中有4例病灶＞5.0cm患者第一次消融后未达到完全灭活，我们对这4例患者进行了第二次消融，第二次消融后达到了完全消融，这说明如果肝癌病灶＞5.0cm，即便是使用三根微波消融天线进行治疗，也有时很难达到一次性局部完全灭活，需要进行分次消融。

　　肝癌局部消融后复发是临床治疗最棘手的问题之一，本组39例患者12月内先后有9例复发，局部复发率为：23.1%。9例复发患者的肿瘤最大径3.8cm-7.2cm，其余≦3.7cm的30例患者无1例复发，这说明局部复发与肿瘤大小有较大的关系。对于局部复发仍可以再次消融，本组9例复发者有6例再次进行了消融，并且均达到完全消融。

　　从本组随访的结果看患者的1、2、3年生存率分别为：78.8%、45.5%、27.3%。虽然本组病例数较少，但是仍能说明微波消融治疗术后复发性肝癌可以获得较长的生存期。

　　39例患者未发生围手术期死亡，48例次消融术无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生，这与其它学者的报道相似[7]。6例出现谷丙转氨酶一过性升高，应用保肝药物治疗后恢复。1例在消融后12小时发生急性肾功能不全，经利尿、扩血管、纠正电解质和酸碱平衡的紊乱等治疗10d后尿量恢复正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融后发生病灶处化脓性感染，经插管引流和有效抗生素治疗后感染得到有效控制。

　　综上所述，微波消融治疗复发后肝癌疗效确切，尤其是对于最大径≦3.7cm肝癌可以一次性完全消融，而且再次局部复发率低。另外，微波消融具有消融范围大、消融时间短、多个微波源可同时应用、复发后可以再次消融治疗等优点。微波消融治疗复发后肝癌的并发症相对较少，并且可以控制。