肺癌外科治疗将走向何处

　　肺癌外科治疗在2015年取得了哪些进展？这些进展将引领2016年的肺癌外科治疗走向何处？上海市肺科医院费苛教授将在本文中为您细细道来。

　　2016年3月18日，中国医促会胸部肿瘤分会成立大会在上海召开。首任医促会胸部肿瘤分会创建主任委员、上海市肺科医院院长费苛教授在题为“2015年肺癌外科治疗进展”的报告中详细介绍了精准肺癌外科治疗的内涵、内容、具体治疗方案及相关研究成果。他表示，随着早期肺癌精准治疗研究的推进与普及，我国肺癌诊治将进入一个全新阶段，攻克肺癌不再遥不可及。

　　肺癌高发促进诊疗技术革新

　　当前，肺癌是全球范围内发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。费苛教授指出，我国是肺癌大国，肺癌发病数量与手术量居世界第一，以磨玻璃样结节（GGO）为代表的早期肺癌发病率正逐年升高。在目前的肺癌外科治疗当中，微创与精准已成为发展的主旋律。为给肺癌患者提供更好的治疗方案，在保证疗效的同时尽可能减少术后创伤，目前需要重新评估术后亚肺叶切除在早期GGO肺癌的治疗地位以及同期多原发肺癌的治疗策略，而单孔胸腔镜手术（VATS）、剑突下单孔VATS、机器人辅助VATS已逐步成为微创外科发展的新方向。

　　何为精准肺癌外科理念？

　　总体而言，精准肺癌外科理念可以用下图来简明阐述，贯穿术前、术中和术后三个阶段。

　　术前诊断评估技术不断发展

　　实现有效的精准治疗必须以术前对病灶的精准评估为基础。目前常用的技术如数字预测模型技术，可根据临床、影像检测、肺癌分子标志物（外周血捕获循环肿瘤细胞、游离DNA）等建立数字预测肺部小病灶为肺癌风险。亦可结合PET/CT、三维重建高分辨率CT（HRCT）、计算机辅助诊断（CAD）、电磁导航支气管镜（ENB）、荧光支气管镜、支气管内超声（EBUS）等影像技术实现肺癌的精准诊断。

　　除上述传统诊断方法外，许多前沿技术，如电磁导航支气管镜、共聚焦激光显微内镜以及术前三维重建等技术，均可有效地指导精准诊断。费苛教授介绍：“ENB是我院最早在国内使用的肺癌精准治疗技术，它通过CT扫描与重建技术建立模型，在此基础上通过电子导航以实现精确诊断，能在最大程度上减少患者术中的损伤。”

　　共聚焦激光显微内镜（CLE）也是目前投入研究中的一项新兴技术，可对活体进行无创组织学检查，观察黏膜组织学结构，无需活检就可作出在体的肿瘤组织病理学诊断。它避免了活检组织病理学诊断等待的时间，提高了靶向活检的准确性。费苛教授称，“应用CLE技术的目的是实现即时‘光学活检’，虽然目前这项技术仍处于研究阶段，在临床仍未应用，但对于鳞癌、腺癌及小细胞癌的镜下所见以及光学影像所见和病理诊断的对比，是一个具有前景的发展途径。”

　　术前术中精准制定手术方案

　　根据术前影像学资料及术中快速冰冻结果，预计GGO病灶的病理类型，从而精准制定手术方案与切除范围。为实现个体化治疗，目前针对原位肺腺癌（AIS）、微小浸润性肺腺癌（MIA）、Ⅰa期浸润性腺癌及同期多原发肺癌均有不同的治疗方案。

　　1.AIS的手术方案制定

　　AIS是以鳞屑样生长为主、浸润成分＜5mm的MIA。对AIS进行随访符合目前国际指南的规定。

　　“由于部分纯磨玻璃结节仍具有生长和恶变的可能，因此对优势部位AIS采取手术切除有很大获益。”费苛教授指出，“这主要缘于亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后。并且，术前无需进行PET/CT、头颅MRI、支气管镜，无需纵膈淋巴结清扫及采样。术前检查比较简单，手术时间也可相应缩短。”

　　2.MIA手术方案制定

　　可疑MIA病灶患者即存在手术切除的指征。肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体情况。完全切除后肿瘤学显示预后良好。

　　3.Ⅰa期浸润性腺癌术前方案的考虑

　　4.多原发GGO的手术方案

　　随着HRCT用于早期肺癌的筛查，肺部多发磨玻璃结节（SMGN）的诊断日益增多，可参考下图的方式进行处理。