CT在胃平滑肌瘤和胃间质瘤鉴别诊断中的价值

　　胃间质瘤(gastricstromaltumor，GST)约占胃间叶源性肿瘤的90%，占所有胃恶性肿瘤的2%～3%[1]，其有效的治疗方法是外科切除。GST具有潜在恶性，术后可能出现复发或转移，因此，将良性的胃平滑肌瘤(gastricleiomyomas，GLMs)从GST中区别开来，对肿瘤治疗方案的选择非常重要。对肿瘤过小而无症状的GLMs患者，可保守治疗，从而避免过度的手术治疗。本研究中，我们收集经手术病理证实的65例GST患者和13例GLMs患者，回顾性分析其临床特征，进一步了解GST和GLMs的差异，以期提高术前诊断的正确率。

　　资料与方法

　　1．一般资料：

　　2011年6月至2015年9月间，浙江大学附属邵逸夫医院手术、病理证实的胃间叶源性肿瘤146例，排除肿瘤最大径>5cm、临床资料不全或CT影像缺失、胃神经鞘瘤和其他胃间叶源性肿瘤患者，有78例肿瘤≤5cm的GST和GLMs进入本研究。其中GST65例，男性28例，女性37例，年龄(58.2&plusmn;9.7)岁；GLMs13例，男性5例，女性8例，年龄(50.8±7.3)岁。GST和GLMs患者的年龄差异有统计学意义(P<0.05)。本组患者的临床症状以腹痛、腹胀及腹部不适为主，少见的症状有嗳气、打嗝、黑便和呕血等。根据2008年美国国立卫生署制订的胃肠间质瘤危险度分级标准进行分级[2]，65例GST中，肿瘤最大径≤2cm者23例，其中极低危险度8例(34.8%)，低危险度10例(43.5%)，中危险度5例(21.7%)；肿瘤最大径为2.1～5cm者42例，其中低危险度24例(57.1%)，中危险度13例(31.0%)，高危险度5(11.9%)例。78例GST和GLMs患者的临床病理特征见表1。

　　2．检查方法：

　　采用美国GE公司生产的64排螺旋CT机。所有患者在检查前禁食4h，检查前30min饮水500～800ml，检查时再饮水250～300ml水，以充分膨胀胃和十二指肠。所有患者均用非离子型对比剂欧乃派克300mgI/ml，给药方式是经肘前静脉以3.0～5.0ml/s的速度注射，剂量2ml/kg。所有患者平扫均在屏气下进行，30s、70s扫描获取动脉期、门静脉期对比增强图像。扫描参数为管电压120kV，管电流200mA，层厚4mm，连续无间断扫描。

　　3．影像分析：

　　所有患者的CT影像均由2位高年资医师评定，并对评定结果达成一致意见。影像分析的主要内容包括：(1)肿块大小：测肿瘤最大径；(2)肿瘤位置：贲门、胃底、胃大弯、胃小弯或胃窦；(3)肿瘤形态：光滑或有分叶；(4)生长方式：腔内、腔外或混合性生长；(5)囊变：有或无，同层面肿瘤CT值差异≥20HU定义为囊变；(6)钙化：有或无，肿瘤内CT值≥100HU定义为钙化灶；(7)溃疡：有或无，将肿瘤表面缺损呈蟹钳状或环堤状改变定义为溃疡；(8)强化方式：均匀或不均匀，肿瘤内CT值差异>10HU定义为不均匀；(9)渐进性强化：有或无；(10)肿块周围肿大淋巴结：有或无；(11)CT值的测量：取肿瘤最大层面中心位置，避开囊变、出血、钙化区，感兴趣区面积0.2～0.4cm2，CT值为平均值。

　　4．统计学方法：

　　采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料的比较采用独立样本t检验。采用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)分析肿瘤三期扫描CT值鉴别GST和GLMs的效能。检验水准α＝0.05。

　　结果

　　65例GST患者的肿瘤最大径为(2.79±1.21)cm，13例GLMs患者的肿瘤最大径为(1.90±0.62)cm，差异有统计学意义(P<0.001)。65例GST患者中，肿瘤位于胃体部35例(图1、图2)，其中大弯侧12例，小弯侧23例，有1例患者2个病灶；肿瘤边缘分叶13例，囊变11例(中高危险度6例)，钙化7例(中高危险度2例)，溃疡5例(中高危险度4例)。13例GLMs患者中，肿瘤位于贲门部8例，均为单发，边缘无分叶，均无囊变、钙化和溃疡。

　　65例GST患者和13例GLMs患者的CT增强定量分析结果见表3。GST和GLMs患者的平扫CT值和动脉期增强幅度(DE1)差异有统计学意义(均P<0.05)，GLMs平扫CT值较大，而DE1较小。65例GST患者和13例GLMs患者的肿瘤强化方式差异有统计学意义(P＝0.018)，GLMs强化均匀，而强化不均多见于GST。GST和GLMs患者的肿瘤间动脉期CT值、静脉期CT值、静脉期增强幅度(DE2)及静脉期较动脉期增幅差异均无统计学意义(均P>0.05)。ROC曲线显示，当肿瘤最大径<3.2cm时，其诊断GLMs的曲线下面积、敏感度和特异度分别为0.707、92.3%(12/13)和60.6%(40/66)；当患者年龄<59岁时，其诊断GLMs的曲线下面积、敏感度和特异度分别为0.773、92.3%(12/13)和46.2%(30/65)；当DE1<10.9HU时，其诊断GLMs的曲线下面积、敏感度和特异度分别为0.774、84.6%(11/13)和77.3%(51/66)；当平扫CT值>30.3HU时，其诊断GLMs的曲线下面积、敏感度和特异度分别为0.731、84.6%(11/13)和65.2%(43/66)。

　　讨论

　　GST是最常见的胃间叶源性肿瘤，具有潜在恶性，术后有复发和转移的风险，主要的转移部位是肝脏和腹膜后[3]，而GLMs均为良性肿瘤，且在胃中较为少见，术前极易将良性的GLMs误诊为具有恶性潜能的GST。因此，将良性的GLMs从GST中区别开来，对患者的治疗和预后至关重要。CT不仅能够清晰地显示肿瘤的大小、边缘、位置及内部表现，而且也能够显示肿瘤与周围组织结构的关系，是最常用的无创性检查手段之一，其在GLMs和GST的鉴别诊断中的作用至关重要。

　　本研究中，CT平扫显示，GLMs和GST肿瘤的位置差异有统计学意义，GLMs好发于胃贲门部(8/13，61.5%)，但发生率低于以往文献报道[4，5，6，7]；而GST多见于胃体部(35/65，53.8%)，与Choi等[5]的研究结果相似(50.5%)，但低于Levy等[8]的研究(75%)。本组65例GST的肿瘤最大径为(2.79±1.21)cm，13例GLMs的肿瘤最大径为(1.90±0.62)cm，差异有统计学意义(P<0.001)，与Zhu等[4]的研究结果一致。65例GST中，肿瘤边缘分叶13例，13例GLMs均无分叶，但差异无统计学意义(P＝0.080)，肿瘤分叶的出现对GST诊断有提示作用。GLMs和GST生长方式的差异无统计学意义，这与以往的研究结果[4，9]相似。

　　本研究中，CT增强检查显示，13例GLMs均无囊变，与以往的研究结果[4，5，10]相似，可能的原因是GLMs为一种生长缓慢的良性肿瘤。而在65例GST患者中，有11例患者的肿瘤出现囊变。GST具有恶性生物学行为，当肿瘤的生长速度超过了新生血管的形成时导致囊变、坏死。尽管GLMs组和GST组的肿瘤囊变差异无统计学意义(可能与样本数偏少有关)，但我们认为，当肿瘤内出现囊变时更有利于GST的诊断。本组GST患者的钙化发生率为10.6%(7/66)，略高于Choi等[11]的报道(7.1%)；而13例GLMs患者均无钙化。相对于GST，GLMs中出现钙化的概率更小，这与以往的研究结果[5]较为一致。本组GST患者的溃疡发生率为7.6%(5/66)，而13例GLMs患者均无溃疡，但差异无统计学意义。本组GST出现溃疡的患者中，80.0%(4/5)为中高危险度，远高于出现囊变(54.5%，6/11)和钙化(28.6%，2/7)的患者。本组GST和GLMs的肿瘤动脉期CT值、静脉期CT值和DE2的差异均无统计学意义，平扫CT值和DE1的差异有统计学意义，这意味着平扫CT值大、DE1较小有利于GLMs的诊断。ROC曲线分析显示，当平扫CT值>30.3HU、DE1<10.9HU和肿瘤最大径<3.2cm时，有利于GLMs的诊断。本组GST和GLMs的强化方式差异有统计学意义，增强后肿瘤强化不均时，应考虑为GST。GLMs强化均匀，因囊变、出血、钙化而强化不均者少见[5，9]。本组GST和GLMs的渐进性强化差异无统计学意义，本组1例GLMs和12例GST无渐进性强化，渐进行强化特征的缺失更多见于GST。

　　本研究的局限性：(1)本研究为回顾性分析，所收集的资料具有一定的局限性和偏差。(2)本组为肿瘤最大径≤5cm的GST和GLMs鉴别，未涉及较大直径的GST和GLMs鉴别以及GST与胃神经鞘瘤、胃血管球瘤、胃异位胰腺等胃间叶细胞肿瘤的鉴别。(3)本研究样本量偏少，尚需进一步分析、验证。

　　总之，CT检查并结合患者临床资料对肿瘤最大径≤5cm的GLMs和GST鉴别诊断具有重要参考价值。患者年龄<59岁、肿瘤位于胃贲门部、肿瘤最大径<3.2cm、平扫CT值>30.3HU和DE1<10.9HU有利于GLMs的诊断，患者临床症状明显、铁蛋白含量异常、肿瘤位于胃体部、CT增强后强化不均有利于GST的诊断。