早期乳腺癌部分乳腺加速照射的ASTRO新共识

　　APBI是早期乳腺癌保乳术后针对肿瘤床局部进行照射的一种局部治疗手段。与全乳放疗相比，APBI的优势在于能缩短总的治疗时间并降低未受累的乳腺和周围正常组织的受照剂量。既往研究显示，在一些经过选择的患者中APBI可获得与全乳放疗相当的生存结果。

　　近期，ASTRO发布了关于早期乳腺癌部分乳腺加速照射（AcceleratedPartialBreastIrradiation，ABPI）的共识更新，新共识降低了“适合”ABPI治疗的年龄（从60岁降至50岁），并将低危DCIS纳入“适合”人群，切缘标准未改变，仍是≥2mm。

　　2009年ASTRO首次发布了早期乳腺癌APBI的共识。2016年新共识主要针对2009年共识的第一个问题进行了更新：在不参加临床试验情况下哪些患者可以考虑APBI？同时解答了一个新问题，即哪些患者可以考虑术中放疗（intraoperativeradiationtherapy，IORT）技术实施的部分乳腺照射（PBI）？

　　在不参加临床试验情况下哪些患者可以考虑APBI？

　　首先，我们回顾一下2009年ASTRO关于APBI的共识：

　　2009年ASTROAPBI共识发布之后，有几项比较APBI和全乳放疗的临床试验发表了其研究结果。GEC-ESTRO研究是一项III期临床试验，该研究入组了1184例分期为0、I、IIA期且接受保乳手术的早期乳腺癌患者，将患者随机分为APBI组和全乳放疗组。中位随访6.6年后，APBI组和全乳放疗组的5年同侧乳腺肿瘤复发率(IBTR)率无显著差异（1·44%vs0·92%，p=0.42），两组的5年总生存率和毒性也没有显著差异。值得注意的是，这项研究入组标准中对年龄的要求是≥40岁，其中85%的患者均≥50岁，亚组分析显示年龄与IBTR风险及总复发风险均无关系。Budapest研究入组了258例患者，中位随访10.2年后，APBI组和全乳放疗组的10年局部复发率分别为5.9%和5.1%，差异无统计学意义（p=0.77），两组的10年总生存率亦无显著差异。该研究对患者年龄的要求是＞40岁，其中76.4%的患者≥50岁。Florence研究入组了520例患者，中位随访时间为5年，APBI组和全乳放疗组的IBTR率无显著差异（1.5%vs1.4%，p=0.86），总生存率也无显著差异。该研究也是入组≥40岁的患者，其中83.5%的患者≥50岁。另外两项重要的III期临床试验（NSABPB39/RTOG0413和RAPID）的结果值得期待。

　　RTOG9804研究入组了是低危DCIS的患者，低危是指乳腺X线筛查发现的、核分级低到中级别，肿块大小≤2.5cm，切缘≥3mm的患者，该研究将患者随机分为全乳放疗组和观察组，中位随访时间为7.2年，结果显示观察组和全乳放疗组的IBTR分别是6.7%和0.9%。另外一项ECOG5194研究也发现低危DCIS患者接受保乳术后仅随访观察的12年IBTR为14.4%。这两项研究提示这部分低危DCIS患者的IBTR风险低，全乳放疗能够带来比较小但是一定的获益。关于DCIS患者保乳治疗后APBI治疗的几项研究显示患者5年IBTR为1.4%-3.4%，其中低危DCIS患者APBI治疗后的IBTR为0-2.5%。但也有两项研究报道的IBTR较高。前瞻性比较DCIS患者APBI和全乳放疗的临床试验尚无结果。但是考虑到低危DCIS患者即使单纯保乳手术的IBTR风险也较低，且在一些研究中低危DCIS患者接受APBI的结果令人满意，因此专家推荐将低危DCIS患者纳入“适合”APBI的人群。当然对于这部分预后良好的人群单纯内分泌治疗或观察随访也是合适的选择。

　　总结

　　基于以上证据，新的共识推荐如下：

　　（1）年龄

　　A.将年龄≥50岁的患者纳入“适合”组；

　　B.年龄在40-49岁且其他方面符合“适合”组的患者归为“需谨慎”组；

　　C．年龄＜40岁，或年龄在40-49岁但其他方面不符合“适合”组的患者归为“不合适的”组。

　　（2）切缘

　　A．维持现有的标准不变（即≥2mm）

　　（3）DCIS

　　A．将低危DCIS归为“适合的”组，低危DCIS的定义参考RTOG9804的入组标准：乳腺X线筛查发现的、核分级低到中级别，肿块大小≤2.5cm，切缘≥3mm。

　　哪些患者可以考虑术中放疗（intraoperativeradiationtherapy，IORT）技术实施的PBI？

　　IORT是实施PBI的技术类型之一，是指在手术过程中针对肿瘤床进行单次照射的一种放疗手段。IORT的证据基于两项大型III期临床试验的结果—ELIOT研究和TARGIT研究，这两项研究均入组的是早期乳腺癌保乳术后的患者，比较IORT与全乳放疗的疗效，结果均显示IORT组的5年IBTR率显著高于全乳放疗组，但两组的5年总生存率无显著差别。ELIOT研究和TARGIT研究的数据如下表所示：

　　总结

　　基于这两项临床试验，关于IORT的专家共识推荐如下：

　　A.医生应该告知患者在两项大型临床试验中IORT的IBTR风险均高于全乳放疗组，且需要进行至少10年的长期随访以监测肿瘤复发。

　　B.采用电子线的IORT应仅限于“适合”PBI的浸润性乳腺癌患者，这是基于ELIOT研究5.8年的随访结果。

　　C.低能量X线用于IORT的数据来源于随访时间较短的TARGIT研究和其它一些前瞻性研究。因此，低能量X线的IORT实施的PBI应该仅限于前瞻性注册研究或临床试验，并且限用于“适合”PBI的浸润性乳腺癌患者。