精准肝切除术在治疗原发性肝癌中的应用

　　肝脏外科经历了楔形肝切除、不规则局部切除、规则性肝叶切除、解剖性肝段切除等发展阶段。在熟练开展活体右半肝移植的基础上率先提出了“precisehepatecto—my”这一概念，翻译为精准或精细肝切除。随后，国内董家鸿等系统阐述并推广了精准肝切除的技术和理念。精准肝切除术以患者预后为目标，以解剖学、生理学、病理学、影像学及外科技术发展为基础，其目的旨在彻底切除病灶，最大限度地减少组织损伤和出血，确保剩余肝脏组织结构完整和功能代偿。它并非某种先进的外科技术，而是一种全新的肝脏外科理念和技术体系。

　　一精确的术前评估

　　1．肝功能评估：目前常见的评估指标有常规生化静态指标和吲哚菁绿(indocyaninegreen，ICG)清除实验等动态指标。其他常用的指标如Child．Turcotte—Pugh(CTP分级)评分、终末期肝病模型评分(modelforend．stageliverdisease．MELD)L4j、半乳糖化人血清白蛋白(99mTc．GSA)试验等。(1)常规生化检查：主要有血清转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等，有助于判断术前肝脏功能，但不具有特异性。(2)CTP分级：是将血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病、凝血时间等指标综合起来，每一项为1—3分，最高15分，依次分为三级。A级为5—6分；B级为7—9分；c级为10—15分。该系统认为ChildA级患者肝功能良好，可以接受绝大部分肝脏切除术；ChildB级患者能够接受部分肝叶、肝段切除术；而ChildC级患者不能耐受任何手术。(3)ICG清除实验：可准确定量评估术前肝功能储备，尤其是无创ICG的推出，更有助于早期预测和诊断术后肝功能衰竭，增加了其临床实用性。当ICGRl5<10％时，可切除两个或更多的肝段；介于10％一20％时，可切除一个肝段；大于20％时，可酌情切除一个肝段，而切除两个或更多的肝段手术风险较大。但ICGRl5并不适合于血清胆红素水平明显升高的患者。

　　2．影像学评估：(1)传统的评估：依靠超声、CT扫描及磁共振扫描技术，能够确定肿瘤大小、部位、数目、浸润范围及其与大血管、周围组织关系，也可依靠CT对肝癌进行肿瘤影像学分型，进而辅助手术操作。但检查结果易受人为因素影响，给手术带来一定的盲目性和误导性。(2)数字三维重建技术：是近年来新兴的术前精准评估方法。该法依据计算机技术，通过建立适合的数学模型，并进行数据处理、分析，进而得到肝脏的三维重建模型。该法可清楚显示肝内结构及解剖(变异)关系，避免重要解剖结构的副损伤，提高了手术精准性，降低手术风险，有助于实现根治性切除。(3)肝脏3D打印技术：亦即将患者CT原始数据导人腹部医学图像三维可视化系统(MI一3DVS)，然后将MI一3DVS重建的患者肝脏3D图像STL文件导人到快速成型软件ZEditTM3．21(3Dsystems，美国)中，采用SpectrumZTM510(3Dsystems，美国)打印机进行打印1：13D物理模型，进而打印出肝脏3D模型。它可直观、多角度了解脉管变异，评估肿瘤与脉管的空间关系，有助于制定详细的手术规划，设计手术入路，极大提高了手术的精准性及切除成功率，最大限度地降低手术风险和并发症。

　　二精准的术中操作

　　常用的血流阻断方法有间歇性入肝血流阻断法(Pringle法)、半肝(选择性)血流阻断法、选择性区域入肝血流阻断法以及保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断术等。目前，Pringle法仍是最常用方法。该法具有简单、方便的优点，但容易引起肝脏缺血再灌注损伤，且阻断时问易受肝功能的限制。而(高)选择性区域性出入肝血流阻断术仅阻断某一肝段，可清晰显示手术切除边界，减少出血，减少术后肝衰竭的发生，符合精准肝切除术的理念特点。

　　1．Glisson蒂横断式肝切除(经肝门的门管鞘解剖途径)：取右上腹反“L，'或倒“T”型切。常规游离肝周韧带，切除胆囊。解剖第一肝门，用吸引器头在肝门部钝性分离出G|isson蒂左支、右前支和右后支，并分别在Glisson蒂各分支预置阻断带。然后根据肿瘤位置，阻断或横断相应区域的Glisson蒂分支。可同时阻断或结扎病侧入肝血流，进而行精准肝切除。其优点在于：(1)严格按照解剖分布精准、彻底切除肿瘤组织，避免过度挤压瘤体，有效减少或避免肿瘤的复发转移；(2)有助于控制、减少术中出血，尤其适用于Ⅳ段及Ⅷ段等复杂部位肿瘤切除；(3)仅行局部肝脏血流阻断，切肝界限清楚，无坏死肝组织残留；(4)避免了术后高热、腹腔内出血、胆漏等并发症的发生；(5)避免了肠系膜上静脉淤血及肝脏缺血再灌注损伤，全身血流动力学稳定，术后肝功能损害轻，有效地预防了术后肝功能衰竭的发生。同时保证了胃肠道血流通畅，避免了可能发生的菌群移位和内毒素血症。对于较大的肝中叶肿瘤切除，分离Glisson鞘后，逐渐暴露肝右前支Glisson蒂起始部，使用直角钳绕其后方将其分离出并留置阻断带，同法处理右后Glisson蒂及左肝Glisson蒂。有时单独分离右后支困难，可以先从右前支·863·左缘已分离出的间隙直至右后支下缘将整个肝右叶Glisson蒂悬吊，再将阻断带绕过右前支后方。这样右后支的分离便容易操作，Takasaki教授称之为“减法。必要时可游离肝上、肝下下腔静脉并预置阻断带。然后采用交替半肝血流阻断，先阻断右后Glisson蒂，并用电刀标记右侧缺血界限，再阻断左肝Glisson蒂，标记左侧缺血界限。最后沿缺血线用超声刀(CUSA)、彭氏刮吸刀等精密器械联合电凝逐步切开肝脏组织，准确分离脉管结构。该法可明显缩短手术时问，显著减少术中出血量。术中所遇管道应尽量靠近肝侧分别离断结扎，必要时可全程显露肝中或肝右静脉，尽可能达到精准肝切除的目的。相比指折法、钳夹法等传统肝实质离断方法，此法减少了术后断面出血、胆漏的发生。在遇到肿瘤部位与肝实质结构关系复杂的情况下，还可辅以术中B超／超声造影3D成像技术，或是亚甲蓝持久染色等，进一步确定肿瘤的位置、数目以及肿瘤与周围血管之间的关系，及时调整手术方案。当断至第二肝门时可见肝中静脉主干根部，用直角钳分离并悬吊，应用血管线型切割吻合器或用可吸收缝线连续缝合后结扎切断肝静脉，直至完整切除肝中叶肿瘤组织。另外，肝断面可用氩气刀直接喷灼，出血点再用0号线缝扎，深部渗血可采用zT胶或止血粉喷洒，最后以大网膜填塞、覆盖。目前多不主张应用u型交锁缝合和8字缝合法处理肝断面，以免压迫肝左、肝右静脉造成流出道梗阻，出现断端缺血、坏死、继发感染等并发症。

　　2．解剖性半肝切除：常规游离患侧肝周韧带，锐性解剖第一肝门，分别游离出患侧肝动脉及相应的门静脉，予以粗丝线结扎暂不切断，肝膈面出现明确的半肝缺血线，并用电刀标记界限。肝管可不游离，在切肝时与Glisson鞘一同结扎、切断。

　　对于出肝血流的阻断，用电刀小心分离左右肝上后间隙的腹膜外间隙的结缔组织，再以血管钳钝性解剖出肝静脉陷窝，同时游离出右肝静脉根部右缘或左肝静脉根部左缘，必要时在相应肝静脉根部上一血管钳阻断即可。然后使用超声刀、刮吸刀等精密器械联合电凝沿缺血界限精确离断肝实质。所遇肝动脉分支双重结扎，门静脉及胆管残端均予5-0prolene线连续缝扎。原则上健侧断面上直径超过2mm的管道均需缝扎，直径小于2mm可直接电凝灼烧、离断，患侧直接电凝不扎。然后精细解剖第二肝门，所遇肝静脉用血管切割吻合器切断，至第三肝门处用可吸收缝线结扎、切断肝短静脉，直至完整切除患侧肝脏组织。出血较多情况下，阻断第一肝门，必要时阻断肝下下腔静脉或联合使用Belghiti悬吊技术口驯处理肝静脉。此种精准肝切除方法对健侧肝脏血运影响小，有效减少了缺血再灌注损伤及门脉系统淤血的发生率，适用于半肝或左(右)三叶肿瘤切除。但对于较大的肝中叶肿瘤或是肿瘤侵犯第二肝门、下腔静脉等复杂情况下的肝切除术，由于清晰分离门静脉及肝动脉的二级分支较困难，此法相比Glisson蒂横断式肝切除并无明显优势。

　　三精良的术后管理

　　精良的术后管理，对减少术后并发症的发生、改善预后具有重要意义，同时这也是加速康复外科在精准肝切除领域中的具体表现。主要包括以下方面：(1)术后并发症的预防；(2)早期肠内营养、辅以部分肠外营养；(3)围手术期规范化疼痛管理。初步的研究显示，规范化疼痛管理符合精准肝切除的基本要求，可有效减轻患者围手术期疼痛，提高术后生活质量，促进患者快速康复；(4)依据加速康复外科理念，鼓励患者早期进食和下床活动。

　　四存在问题及展望

　　虽然精准肝切除具有创伤小、减少术中出血量、降低肿瘤复发率及一定程度上扩大了肝切除手术的适应证等优点，但仍存在着诸多不足：(1)目前尚缺乏高级别的循证医学证据说明精准与传统手术方式对术后并发症、病死率的影响，且手术时间普遍偏长；(2)精密的手术器械各有利弊，如氩气刀使用中若气流量过大易导致肿瘤转移和空气栓塞的形成。随着科技的进步，更加先进的手术器械有待发明并应用于临床；(3)现代医学讲求综合性个体化的治疗方案，但目前国内尚没有制定明确统一的手术禁忌证及适应证，而众多的术前评估也没有统一的标准，不利于实现个体化医疗；(4)受医疗设备条件及技术水平限制，目前很多医院并不能开展精准肝切除术，不利于其推广、普及。生命科学已进入精准、科学的时代。精准肝切除集成了现代先进科学技术、干预微创化及治疗个体化，是传统粗放肝脏外科模式向现代精准外科模式转变的标志，在肝脏肿瘤切除、肝移植等肝胆外科手术中具有广阔的发展前景。我们相信，随着现代科学技术及先进医学理念的不断发展，精准肝切除理念在内涵和技术层面将会得到进一步的提升，势必会成为肝脏肿瘤手术治疗的主要模式，进一步推动肝脏外科的发展，更好地服务于广大患者。