老年结直肠癌治疗策略解析

　　结直肠癌的治疗有章可循，不容置疑。但讨论老年人结直肠癌治疗策略之前，应正视两个“老龄化”，即人口的老龄化和结直肠癌患者的老龄化。老年患者治疗需重视生理年龄进行全面评估，需给予多学科个体化治疗方案、老年患者特异的化疗毒性预测和风险评估等，提高老年结直肠癌患者的治疗效果。

　　人口老龄化是全球趋势

　　老年人的年龄划分，不同国家有不同的标准。世界卫生组织（WHO）规定65岁以上者为老年人，欧美国家和工业发达的国家均以此为准。亚洲及太平洋地区老年学会认为该地区欠发达，应按60岁以上为老年人的标准（日本除外）。

　　我国中华医学会老年医学会规定中国60岁以上为老年人，45～59岁为老年前期或初老期；60～89岁为老年期；90岁以上为长寿期。随着时代进步，社会经济和科技发展，人类寿命也在延长，WHO提出新的年龄划分，44岁以下为青年人；45～59岁为中年人；75～89岁为老年人；90岁以上为长寿老人。

　　据联合国统计老年人口迅速增加。上世纪末，老年人口达14亿。美国在上世纪60年代已进入老年型社会，1980年65岁以上老年人数量超过了30岁以下的人口数量，占总人口的11%；推算到2030年，美国65岁以上的老年人占总人口的20%。澳大利亚1991年65岁以上老人占全国总人口的12%，80岁以上老人占总人口的2.4%；到1994年，男性平均寿命是75.0岁，女性为80.9岁。日本更是一个老龄化较严重的国家，4个人中就有1个是65岁以上的老人。我国1982年60岁以上老人占全国人口的7.6%；1995年60岁以上者已达1.2亿，占总人口9.76%；预测我国老年人每年以3.37%的速度增长，到2025年老年人口将达到2.8亿，占全国人口将超过16%；到2050年老年人可达4亿，占全国人口的25%。事实上，全国第五次普查（2010年）65岁以上老年人已达8811万人，占全国人口的6.6%。中国人的平均寿命也在不断延长，上海解放时平均寿命仅44岁，半个世纪后增到近2倍。

　　结直肠癌患者老龄化态势亟需重视

　　欧洲和美国60%的癌症新病例和70%以上的癌症死亡病例都是≥65岁的老年人。约50%的结直肠癌患者年龄超过70岁，而且中位年龄约73岁，结直肠癌占癌症死亡的第二位。英国结直肠癌发病高峰年龄为70岁，5%~10%患者为80岁。我国结直肠癌发病年龄一直认为较欧美国家提前12～18年，但近年的统计表明我国结直肠癌患者有老龄化趋向，上海结直肠癌患者中位年发病年龄为61岁，广州为64岁，天津也是64岁（男性64岁，女性65岁）。李明等报道上世纪80年代我国结直肠癌平均发病年龄为56.83岁，90年代为59.66岁。中国抗癌协会大肠癌专业委员会搜集18家大医院1980年1月至2008年5月住院外科治疗的结直肠癌31246例，年龄5～97岁，中位年龄由上世纪80年代初的50岁，进入2000年达57岁，2005年更升到58岁。

　　偏见导致治疗及研究状况不佳

　　面对两个“老龄化”，老年结直肠癌患者无疑将继续增多，然而老年患者（＞65岁）的相对生存通常比年轻患者差些，这可能由于发现时更为晚期，也可能由于他们常常接受不恰当的或不足的治疗。目前的诊治指南所依据的临床试验极纳入老年人，能参与临床试验的70岁以上的患者只占试验的8%~13%，发表的75岁以上患者的资料更是稀少。

　　究其原因一是来自医生的偏见，担心老年患者无法耐受治疗或无法从治疗中获益；二是来自患者和家属成员的偏见，怀疑新治疗是否有效并担心药物的毒性反应，有的家属更认为患者年事已高，不求长期生存只求无痛而终。由于缺乏老年人结直肠癌偱证医学的数据，在施治时只能按年轻人群的指南或专家个人经验，这就可能造成治疗过度，毒副作用大于治疗作用，也可能治疗不足导致更高的复发和死亡。

　　手术是主要治愈方式围手术期评估和干预很关键

　　根治性手术切除是结直肠癌最主要的治疗方法。无论人口统计数据如何变化及术后并发症如何增多，手术仍然是老年结直肠癌患者的主要治愈方式。事实上，老年人结直肠癌患者至少在短期内从手术中获益。但老年人腹部手术风险远超过预期，最近统计美国每年约有200万老年人（＞65岁）接受腹部手术。

　　Massarweh分析1987-2004年华盛顿州接受包括结肠癌手术在内的腹部手术101318例65岁以上老人资料，术后90d并发症发生率和死亡率分别达到17.3%和5.4%，而且随着年龄增长，这两项指标进一步增加。

　　临床上，老年人术后并发症与死亡绝大多数与其伴发病有关，例如心脏病、高血压、慢性气管炎、哮喘或重要器官功能障碍，所以围手术期的评估与干预可能是未来改善术后老年人结直肠癌患者远期受益的重要策略。对于老年人施行全大肠切除、全盆清扫、多器官联合切除（如结肠癌右半结肠联合Whipple手术）等之前应认真进行术前检查，对患者心全面评估，只要达到根治切除就不必预防性扩大，术中冰冻切片可帮助手术取舍；在淋巴结清扫时，不宜一律将脉管“骨骼化”；术后进入重症监护室（ICU），也是减少并发症与死亡的重要措施。当前微创手术已在大医院广泛开展，腹腔镜手术与经肛门微创手术（TEM）也为一些老年结直肠癌患者提供更快康复的机会。

　　老年患者亦是辅助化疗获益人群

　　关于辅助治疗问题，结直肠癌术后异时性肝转移可达50%，直肠癌局部复发3%~50%（中位数18.5%）。因此，术后辅助治疗显得十分重要。临床试验确已证明术后辅助化疗可以提高疗效，特别是Ⅲ期结肠癌提高了生存率，减低复发率，并且形成了可供选择的标准方案。有资料表明术后辅助化疗使结直肠癌减少25%~30%的死亡，绝对生存率提高7%~12%。但是，尽管应用化疗后仍然有20%的Ⅱ期和35%的Ⅲ期结肠癌患者术后发生复发或转移，而且转移淋巴结≥4枚的N2患者复发或转移率超过50%，往往在术后3年内死亡。

　　老年人结直肠癌亦如此，同样术后发生复发或转移，按理也应施行术后辅助治疗，但是实际上老年人接受化疗比例较小。1995年美国年轻结直肠癌患者术后辅助化疗比例为78%，而65~74岁者仅65%行辅助化疗；75～79岁者47%行辅助化疗；80岁以上者只有24%接受术后辅助化疗。至于晚期结直肠癌化疗，70岁以下者有70%接受化疗；70岁以上者仅43%接受姑息性化疗。直到现在，不少外科医生主张对结直肠癌老年患者不予以辅助化疗。

　　事实上，这是医生的偏见，现有不少的临床资料表明老年人（>65岁或>70岁）接受辅助化疗有着很好的耐受性，Bamburg等报道175例75岁以上的结直肠癌患者术后应用Rosewell-Park方案（5-Fu/CF）6个月辅助化疗，无化疗导致死亡，中位随访5年，生存率达50%。

　　Kabbinavar等汇总两项随机临床试验，表明老年人应用贝伐单抗联合化疗，效果等同年轻患者。已有报道＞70岁的老年患者同样可以从5-Fu/CF辅助化疗中获益，总生存期延长，但加上奥沙利铂则未见额外好处。2010年ESMO报道的NO16968研究老年患者（≥65岁或70岁）中，XELOX组的疗效也优于5-Fu/CF组，在安率与对照组相似。

　　结语

　　老年人罹患结直肠癌越来越多，尽管他们由于年事较高，心身状况、器官功能、免疫状态、就医条件、伴发病等与年轻患者不同，但仍然需要外科治疗和相应的辅助治疗以求更佳效果。在处理策略上不宜以时间年龄决定治疗方案，应着重生理年龄而且最主要是对老年患者进行全面评估，包括老年病学的评估和深入的肿瘤学评估，由多学科专家共同商讨，制定出多学科的个体化的治疗方案和随访计划。

　　国际老年肿瘤学协会（SIOG）对此起了很好的指导作用，倡导老年患者参加结直肠癌治疗的随机化研究、制定高龄患者化疗毒性危险因素的预测模式和化疗风险评估量表（CRASH）等。