专家评析：维持治疗能否提高结直肠癌患者生存？

　　来自牛津大学的DavidJ.Kerr教授与德国弗莱堡的DirkArnold肿瘤生物学研究所的教授将为我们剖析2014年ESMO大会结直肠癌治疗的重要研究，针对维持治疗是否能延长结直肠癌患者生存的问题发表看法。

　　结直肠癌治疗的细微调整

　　DavidJ.Kerr，MD：我是DavidKerr，牛津大学癌症医学教授。我们今天将要讨论的是在马德里举行的2014届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会上公布的一些重要的胃肠肿瘤治疗的报告。

　　Dirk是德国弗莱堡肿瘤生物学研究所的教授和主任。他在代表ESMO总结整个胃肠肿瘤治疗的进展方面，发挥了重要作用。Dirk教授，今年的ESMO大会都有哪些胃肠肿瘤的重点内容？有没有将能够改变胃肠肿瘤医学的新发现？

　　DirkArnold，MD：我们对结直肠癌的治疗策略做了一些微调。没有什么突破性进展，我们没有许多新药或创新的治疗原则，但是在如何为患者选用最佳的治疗方案方面我们有了新的观念。

　　维持治疗：借鉴肺癌

　　DrKerr：虽然只是向前了一小步，但是我们是朝着正确的方向。当你说微调时，指的是引导治疗还是更好的维持治疗？

　　DrArnold：维持治疗的原则在结直肠癌中是相对较新的内容。我们知道它主要是来自肺癌，在肺癌中他们有不同的概念——降级维持治疗（单药治疗）和转换维持治疗（将新药整合到一起）。现在我们将这些概念引入了结直肠癌当中。会上有3个口头报告报道了非常有趣的发现，我们将其筛选出来用确定维持治疗的作用。

　　DrKerr：信息明确吗？我们担心出现与奥沙利铂有关的累积性周围神经病变。在英国，我们经常停用一段时间的药物（药物假期）。以前的随机试验表明停用药物一段时间对总生存期不会有不利的影响，并且可以提高生活质量，因此我们喜欢停药一段时间，或者至少从联合治疗转换到单药治疗。对于生物制剂，你有没有新的观点？

　　DrArnold：是的。所有这些试验都观察了联用生物制剂的疗效，其中两个试验涉及奥沙利铂、氟尿嘧啶和贝伐单抗引导治疗。其中一个试验是我们研究小组（德国AIO研究小组）公布的。我们进行了一个降级的试验，结果发现，与贝伐单抗单药降级治疗或不治疗相比，氟尿嘧啶+贝伐单抗维持治疗能延长患者的无进展生存期。总生存期的数据仍不成熟，但是中断治疗似乎不会对总生存期有不利影响。然而，继续治疗会延长无进展生存期。

　　贝伐单抗单药治疗的结果很有趣，无进展生存期并不比氟尿嘧啶/贝伐单抗短（无进展生存期的中位数分别为4.8个月vs6.2个月）。为了理解这一点，理解公布的法国试验是非常重要的。因为这两个试验应用了相同的引导治疗（联合化疗+贝伐单抗），然后与贝伐单抗单药降级治疗（这明显还不是标准的治疗方案）进行随机比较，并检测在贝伐单抗方案中增加埃罗替尼进行维持治疗的疗效。这是一种通过加入一种新药而实现的转换维持治疗。意外的是，该方案稍稍提高了总生存期。该大型随机试验（我认为还没定义为新的标准方案）强烈提示埃罗替尼可能在转移性结直肠癌患者的维持治疗中起到重要的作用。

　　DrKerr：让我来尝试着总结一下。我们同意在引导化疗之后可以适度降级治疗。新的证据提示，完全停用药物可能不是一个好主意，但是某种方式的维持治疗确实会对无进展生存期有影响。贝伐单抗单药治疗或贝伐单抗联合氟尿嘧啶（例如，卡培他滨）好像会起作用。

　　维持治疗与OS延长

　　DrKerr：我们如何评价无进展生存期？假如我是德国的卫生部长，财政预算很紧张，正处在艰难时期，而这是一种非常昂贵的治疗。我没有发现其对总生存期有影响。这是有力的说辞，但是你如何说服我：为了我们的市民，应该为无进展生存期进行资金投入？

　　DrArnold：这就是问题的所在——这对整个策略有何影响。在相当长的一段时间里，我们都将无进展生存期作为总生存期的替代物，因为他们之间存在一定的相关性。其关联性不是非常强，这意味着无进展生存期的延长不一定导致总生存期的延长。然而，在有些试验中，确实是这样。

　　另一个来自荷兰的维持治疗试验（公布于美国临床肿瘤学会会议上），该试验很可能会延长总生存期。法国人证实了这一点，所以还是有些证据的，尽管不是非常有力。如果我们试图优化治疗而不伤害患者，不增加额外的毒性作用（这些维持治疗的耐受性都非常好），我们可以通过继续应用维持治疗来发掘其最大获益。也可以按患者意愿中断治疗，但是我认为大多数患者可以从积极的维持治疗中获益。

　　DrKerr：患者的感觉更好了，这里不仅包括真正的获益，还有心理的获益。。如果我们考虑维持生活质量、患者的选择等等，那我们讨论无进展生存期的在何种程度上的提高？我们都是在癌症是一种慢性疾病的理念里成长起来的一代肿瘤学家。在慢性疾病方面，我们是说无进展生存期延长5年，5个月还是5周？

　　DrArnold：应该是在几个月的范围。可能会进入维持治疗方案的新药可以反映这一点。在英国进行的FOCUS-4trial试验，评估了不同的靶向药物在维持治疗中的作用。我们正在与英国一起进行将免疫治疗——TLR-9激动剂—应用于维持治疗的试验。那些可能是对结直肠癌治疗有帮助的概念。