结直肠癌一线治疗现状与展望

　　鉴于目前结直肠癌（CRC）的一线治疗的方案已有很多，现在最需要解决的问题是明确一线治疗的目的。WellsMessersmith博士在SOGO2016上的发言中讲道。

　　“如果患者可能被治愈……那么我们应当给予‘全套’的细胞毒治疗（FOLFOXIRI），因为我们应该尝试尽可能缩小肿瘤，而该方案的确具有很高的缓解率”，Messersmith博士表示。

　　Messersmith博士说他同样关注FOLFOXIRI方案的骨架联用靶向药物治疗症状较重的患者，因为高缓解率有可能缓解患者症状，从而改善患者的生活质量。

　　对于其它患者——老年患者、无症状患者或不可切除患者——一线治疗的“缓解率并不那么重要”，Messersmith博士表示，因为“你并不是要治愈患者，只是尝试让情况可控”，对于这些患者，他表示他通常会给予5-FU+贝伐珠单抗的方案。

　　在发言中，Messersmith博士也讨论了CRC治疗中的其它问题，包括FOLFOXIRI的缓解率，EGFR和VEGFR靶向治疗的比较，以及其它最新的治疗方案。

　　化疗方案有最高的缓解率

　　Ⅲ期试验TRIBE研究显示，一线治疗CRC具有最高缓解率的化疗骨架是FOLFOXIRI方案。该研究入组了508位转移性CRC患者，随机接受FOLFOXIRI+贝伐珠单抗（n=252）或FOLFIRI+贝伐珠单抗（n=256），最高达到12周期，超过6个月。

　　FOLFOXIRI组的缓解率为65%，FOLFIRI组为53%（P=0.006）。中位总生存（OS）方面，FOLFOXIRI组vs.FOLFIRI组（下同）为29.8个月vs.25.8个月（HR=0.80，95%CI0.65-0.98，P=0.030）。中位无进展生存（PFS）方面为12.3个月vs.9.7个月（HR=0.77，95%CI0.65-0.93，P=0.006）。

　　研究中，与FOLFIRI方案相比，FOLFOXIRI增加了3/4级腹泻、口腔炎、发热性嗜中性粒细胞减少症、嗜中性粒细胞减少症。

　　Messersmith博士认为Ⅱ期试验STEAM研究“从基础上证实了TRIBE研究中的缓解率”。该研究随机给予患者FOLFOXIRI同步贝伐珠单抗、FOLFOXIRI序贯贝伐珠单抗或FOLFOX+贝伐珠单抗。总缓解率分别为60.2%、62%及47%，中位PFS分别为11.7个月、10.7个月、9.3个月。

　　VEGF抑制剂vs.EGFR抑制剂

　　Messersmith博士介绍了两项比较VEGF抑制剂和EGFR抑制剂一线治疗KRAS野生型CRC患者的研究——FIRE-3研究和CALGB/SWOG80405研究的不一致的结果。

　　在欧洲的FIRE-3研究中，一线西妥昔单抗+FOLFIRI方案比贝伐珠单抗+FOLFIRI方案的OS延长了3.7个月。然而，主要终点客观缓解率和次要终点PFS则没有观察到改善。基于这个结果，很多欧洲医生一线治疗KRAS野生型CRC患者时会给予EGFR抑制剂。

　　而在更大样本量的试验，美国的80405研究中，KRAS野生型的转移性CRC患者一线治疗接受贝伐珠单抗或西妥昔单抗联用FOLFOX或FOLFIRI均达到了大约29个月的OS获益。

　　因此两种药物均为一线治疗中合理的药物。Messersmith博士总结道。

　　相关阅读：CALGB/SWOG80405作者：FIRE-3与80405结果差异之我见

　　展望

　　Messersmith博士阐述了一些CRC治疗中的关键问题，包括免疫治疗可能彻底影响CRC的一线治疗。与大多数实体瘤一样，CRC领域也在探索PD-1抑制剂的应用。在2015年11月，FDA通过了抗PD-1药物Pembrolizumab为突破性疗法认证，作为高度微卫星不稳定（MSI-H）的转移性CRC患者可能的治疗方案。

　　这项认证基于一项正在进行的Ⅱ期研究的结果，该结果显示Pembrolizumab治疗大量经治的错配基因修复缺失的CRC患者有高缓解率。鉴于免疫治疗的可能性，Messersmith博士强调了CRC患者进行MSI检测的重要性。

　　Messersmith博士反复强调的另一个关键问题是肿瘤部位。他表示左侧或右侧肿瘤对患者预后和结局有重要的影响。