早期肺癌切除：“开口越小越好”？金标准应是生存！

　　近期在LancetOncology上发表了一项研究肺叶切除术或电视辅助胸腔镜手术（VATS）或前侧开胸术后患者疼痛和生活质量的研究。研究显示VATS能显著改善患者的术后疼痛和中期生活质量。随后的述评认为这项研究非常具有意义，是第一项相关的随机对照研究。但外科手术方法更应关注患者治愈和生存方面的结果。

　　近期发表的MortenBendixen团队的一项随机对照试验。该试验比较了Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者随机接受VATS或前外侧开胸术后疼痛情况和生活质量（QoL）。随着筛查和早期检测项目越来越普及，越来越多的肺癌患者在早期就能确诊，因此这项研究的出现是非常及时的。早期确诊的增加带来的是越来越多的患者接受小切口开胸术而非牵开器进行肿瘤微创切除及锁骨下入路置入相机和胸腔镜设备。

　　在过去十年中，技术的进步降低了VATS操作过程中的切口大小和切口数量，形成了单孔VATS，即整个操作过程仅通过一个3-4cm的开口完成，无需额外的胸腔镜开口。现已形成一个微创理念，即对早期肺癌患者进行内镜下治疗，以期减少手术相关疼痛及不适、缩短住院时间、优化临床资源。目前该理念的应用边界可能是机械臂辅助胸科手术，包括了一个由达芬奇机器人辅助外科手术系统支持的电视辅助方法。机器人辅助外科系统通过为最小的细节提供更好的观察，以及避免手抖，拓展了微创外科的手术野，设备可以进行旋转和环形操作也使其能够完成人类手和手腕操作不方便完成的操作。

　　很多关于VATS治疗早期肺癌的研究关注点都在技术上的预期优势，主要来自于回顾性分析的结果。相反的，Bendixen团队的这项随机对照研究给出了术后疼痛和QoL方面近乎完全客观的评估，进一步的巩固了之前的证据。此外，就我所知，他们的研究是第一项比较这两种手术方案短期和中期疼痛及QoL方面情况的随机对照研究。与之前设计了多种方案的回顾性研究或病例对照研究、meta分析、共识不同，该研究直接比较了VATS和前切口开胸术（肺叶切除术中标准化的，伤口最小的开口方式）。比较对象的选择使这个比较具有更高的信息价值。直观上人们就可以知道VATS在术后疼痛和QoL方面会优于后外侧开胸术（最具侵入性，切口最大的方案之一），而研究结果提示VATS在这两方面同样优于前外侧开胸术。然而真正的问题依旧是，切口最小的方法能否在肿瘤学的角度上达到至少与标准开胸术等同的根治性和安全性？到目前为止，这方面尚无明确的证据。

　　尽管不可否认VATS在肺部切除方面具有优势，人们越来越热衷于使用VATS也完全可以理解，但重要的是要牢记VATS仅是一种方法，而非一种全新的外科技术。MichaelGagner曾表示腹腔镜切除“仅是一种方法，并不能改变肿瘤学和技术上肿瘤切除术的理念，同时，腹腔镜切除则要求更加轻柔，更加稳定，更加细心的进行操作，以避免出血。这种方法对控制力要求更高”，事实上，在这个方面，对VATS操作也是一样的。未来对微创理念的挑战在于微创手术应当显示出价值，不仅是减少疼痛和术后QoL方面的价值，更重要的是长期肿瘤学结局方面的价值，这需要进一步的研究证明。我们的个人经验是，标准侧开胸术、VATS、机器人辅助的胸科手术在中期肿瘤学结果上没有差异，尽管长期随访研究还没有的数据证明。

　　总而言之，VATS对于早期肺癌患者来说，似乎是更适宜更安全的手段，在术后疼痛和生活质量方面获得了更加的结果。尽管如此，关注肿瘤学上的安全性和根治性的效果必须是肺癌外科质量的最关键标准。外科医生和肿瘤科医生在任何情况下都不能忘记为患者提供最佳的治愈机会和生存时间才是他们的根本目标。