2016年ASCO年会结直肠癌研究面面观

　　免疫检查点抑制剂

　　关于免疫检查点抑制剂，有一项随机2期研究，将nivolumab与nivolumab联合ipilimumab进行了比较[1]。大家都知道免疫检查点抑制剂以不同的分子途径发挥作用。对于微卫星不稳定的晚期转移性结直肠癌患者来说，存在明确的活性。联合用药是否优于单药nivolumab现在还为时过早，但是这两种方案的耐受性都良好。我们期待着联合用药是否会带来优势。

　　一项有趣的研究也在转移性难治性肛门鳞状细胞癌患者中进行[2]。同样，这项研究呈现了nivolumab一个非常合理的2期应答率。毫不奇怪的是，这些鳞状肿瘤看上去也对免疫检查点抑制剂产生响应。

　　另一项吸引人的研究是在组合方案的逻辑方面非常迷人。每个人都同意免疫肿瘤的未来是联合治疗，如果可以观察到它们提供响应率并产生一种更长更持续的反应。有一项很有趣的研究是观察MEK抑制剂——cobimetinib，联合另一种PD-L1抑制剂，atezolizumab在晚期结直肠癌患者中的临床活性和安全性[3]。之所以这项研究有趣，是因为一些临床前研究提示MEK抑制剂可能上调MHCI。MHCI可以降低调节性T细胞浸润。MEK抑制剂主要作用于结直肠癌，使其成为免疫靶点。

　　结直肠癌往往很大程度上被免疫编辑。他们下调新抗原呈递的一切。因此，在这项研究中他们只观察微卫星稳定病变的患者。与MEK抑制剂的联合方案会下调MHC1和2，也有一个合理的回应率。这是非常好的一个设计。

　　晚期病变的预后标志物

　　在预后方面，大家对免疫评分有相当大的兴趣，在一项涉及39个实验室和1400例患者的世界范围内研究中进行验证——虽然患者数量不足够大，但足以表明免疫评分在II期病变的应用[4]。有很多研究侧重于肿瘤的位置，在晚期病变患者中，左半肿瘤相比于右半肿瘤会带来较好的预后。这在一项随机临床试验中获得验证[5]。

　　然而，研究人员根据癌症登记统计数据的研究显示，IV期疾病患者中，原发肿瘤在右半位置携带的预后显著差于左半肿瘤患者[6]。左侧是从结肠脾曲到直肠。右半肿瘤是从盲肠到横结肠。

　　这些的分子基础是什么？可能与右侧肿瘤BRAF基因突变的数量有关。可能存在较大程度的甲基化。人们开始尝试揭开肿瘤位置的分子基础，以及它携带预后显著差异的原因。

　　手术试验

　　在本次结直肠癌口头报告专场上，有两项开展的手术研究。来自英国的一项研究，将直接手术与腔内支架置入术进行了比较[7]。在英国，20%的结直肠癌患者表现为紧急事件；80%的患者以梗阻就诊。对这些患者是应该以手术为主还是结肠造口术或者应用腔内支架置入术？支架置入术有哪些优势？该项研究中进行了介绍。

　　腔内支架置入的患者结肠造瘘率显著较低。但是观察复发性生存指数，手术和置入术没有区别。但至少我们可以说，腔内支架置入术在80%的患者中可以成功地缓解梗阻症状，是一项非常合理的桥接方式。

　　还有一项来自日本的研究，约700例患者随机分配接受全直肠系膜切除术（TME）或者TME和外侧淋巴结清扫术[8]。某一段时间，全直肠系膜切除术成为日本的金标准。这是一项很小型研究，因而会有限制性。该试验是非劣效性设计，表明TME不劣于TME联合更为复杂的外侧淋巴结清扫术。

　　Kerr教授发现结果很难从摘要中获得解读，摘要结果提示整体无复发生存期在这两组之间没有差异。然而，当计算复发次数时，这看上去在仅接受TME的治疗组中复发显著较高。也许那些复发的发生，是在随后的治疗中——也许是再手术——它们对总生存期没有负面影响。这些需要还需要报告者解释。