是何原因导致ⅡB/C和ⅢA结肠癌预后不同

　　总的来看，恶性肿瘤的分期越高，患者预后越差。通过对肿瘤不同恶性程度的划分，TNM分期在预测预后方面不断完善。但是有国外研究发现，部分结肠癌的预后并不能完全按照一般的分期阶梯进行预测。2010年发表在AnnalsofSurgicalOncology杂志的研究发现，ⅡB/C结肠癌5年OS率约在46%-61%，而ⅢA期患者达到70%。

　　这种低分期预后差，高分期预后好的现象可能有几种原因，比如淋巴结清扫不够，T4肿瘤突破浆膜层，缺乏系统治疗等。但是，目前还没有明确的因素可以对其进行解释。来自美国路易斯安娜的研究者开展了一项较为严格的大规模回顾性研究，分析对结肠癌ⅡB/C和ⅢA期患者生存差异是否存在，以及可能的影响因素。研究结果2016年7月14日在线发表于Surgery杂志。

　　主要研究

　　研究选取2003-2012年，美国国家癌症数据库中ⅡB/C和ⅢA期结肠癌患者作为研究对象，共16471例。所有患者均接受化疗，其中ⅡB/C期患者淋巴结清扫≥12个。根据淋巴结数目将ⅢA期患者分为两个亚组：<12淋巴结和≥12淋巴结。

　　ⅡB/C：5670例。

　　ⅢA<12淋巴结：3195例。

　　ⅢA≥12淋巴结：7606例。

　　主要结果

　　ⅡB/C期患者5年总生存（OS）率为70.8%；

　　ⅢA期患者的5年OS率，<12淋巴结为81.6%，≥12淋巴结为85.6%。

　　ⅢA期患者中，无肿瘤残留（n=9557）的5年OS为84.3%，有肿瘤残留的为（n=88）74.8%；

　　ⅡB/C期患者中，无肿瘤残留（n=3856）的5年OS为73.3%，有肿瘤残留（n=921）的为60.5%。

　　对于纳入研究的结肠癌患者，总生存较差的独立预后因素包括：ⅡB/C期、高龄、非洲裔、没医保、教育水平低和手术切缘阳性等。

　　这些危险因素在多种肿瘤中均存在，但与手术直接相关只有切缘阳性。从ⅢA分期可知，患者结肠原发灶并未突破浆膜层（T1-T2），保证手术切缘阳性难度不大。但是对于ⅡB/C期而言，原发灶甚至已经直接侵犯结肠外结构（T4a-T4b），手术切除范围不好把握。

　　该研究回顾分析发现，ⅢA期患者肿瘤残留率仅为1%，而ⅡB/C期患者肿瘤残留率达到19%。

　　结语

　　结肠癌ⅡB/C和ⅢA期的一个很大区别在于肿瘤浸润程度，突破浆膜提示肿瘤的侵袭性强。在淋巴结清扫到位的情况下，手术处理原发灶有一定困难。该研究表明，切缘阳性可能是ⅡB/C和ⅢA期患者生存差异的影响因素之一。

　　但切缘并不能解释所有问题，即使切缘阴性，ⅢA期患者生存依然好于ⅡB/C。另外在研究队列方面，Ⅱ期患者中有61%为T4（3456/5670）期，占比较大，可能会对结果产生影响。

　　即使是在Ⅱ期中，T4a和T4b情况也不同，前者并未侵犯结肠周围结构，这两种情况下患者生存差异并未得到说明。未来，ⅡB/C和ⅢA期的生存差异是否能在TNM分期修订时得到体现，可能还需要更强的证据。