寡转移性非小细胞肺癌的治疗难题 是积极？还是保守？

　　对于转移性非小细胞肺癌（mNSCLC），回顾分析一线系统治疗失败的类型可发现，大多数疾病进展（中枢神经系统或其他部位）事件都发生在基线时已经存在的转移灶，而不是新转移的病灶。那么，对于肺外转移灶少的患者，去除原发灶（转移灶来源）可能有一定益处。

　　仅有少数转移病灶（寡转移）的Ⅳ期NSCLC疾病在某种程度上呈惰性表型，一些临床前研究和转化研究显示，这些患者可以从局部巩固治疗（手术或放疗处理所有病灶）中获益。另外，一些回顾性研究和小规模的前瞻性临床试验也提示局部治疗可能给寡转移患者带来获益，但还没在控制良好的随机研究中得到体现。

　　近期，LancetOncology杂志在线发表了一项多中心，随机对照Ⅱ期研究，以转移灶≤3个的Ⅳ期NSCLC为对象，比较局部巩固治疗与维持治疗或观察对患者无进展生存的影响。

　　主要研究

　　自2012年11月至2016年1月，研究纳入74例NSCLC患者，要求病理组织学确诊为Ⅳ期NSCLC，一线治疗后转移灶≤3个，ECOGPS0-2且随机化前疾病未进展。对于EGFR突变或ALK重排的患者，一线治疗为含铂双药化疗≥4周期，或EGFR/ALK抑制剂使用≥3个月。

　　1：1随机将患者分配进局部巩固治疗（放化疗或切除）±后续维持治疗，或单独维持治疗。

　　主要终点无进展生存（所有接受治疗且有至少一次影像学评估的患者）。

　　主要结果

　　作为MD安德森癌症中心数据安全监测委员会年度分析的一部分，该研究在49例患者随机化后提前终止，这也早于原计划期中分析的时间。49例患者中局部巩固治疗组25例，维持治疗组24例。

　　中位随访12.39个月，局部巩固治疗组的中位无进展生存期为11.9个月，远远高于维持治疗组的3.9个月（HR=0.35）。

　　两治疗组的不良事件发生率相近，未出现治疗相关4级不良事件或死亡。3级不良事件在维持治疗组分别是疲劳（1）和贫血（1），而局部巩固治疗组则是食管炎（2）、贫血（1）、气胸（1）和腹痛（1）。

　　结语

　　局部巩固治疗组患者的无进展生存时间显著好于维持治疗组，因此数据安全监测委员会建议研究终止。而前者对推迟新转移灶出现可能也有帮助，或许是降低了肿瘤的转移潜能，或许是改变了机体的抗肿瘤免疫反应。

　　该研究纳入的NSCLC患者在组织学类型和分子分型方面存在较大差异，这种较为宽泛的入组标准一方面是由于寡转移前瞻性临床试验的招募标准还未建立，另一方面是过去5年内NSCLC中类似的研究都因入组太慢而结束。因此，现阶段若要基于临床和分子标准招募最有可能获益的亚组患者，将会很难实现。

　　虽然该研究还在探索阶段，但对后续寡转移NSCLC治疗很有启发。未来应该开展以总生存为主要终点的Ⅲ期研究，以进一步检验局部巩固治疗的价值。