EGFR突变型非小细胞肺癌脑转移 放疗何时参与？

　　在临床实践中，对于EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移，您会马上给予脑转移灶的放疗还是先给予靶向药物进而推迟放疗？如果靶向治疗有效，头部无症状，您还会予脑转移灶放疗吗？

　　2016年国内某会议上，肿瘤内科医生提供几个EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移病例，整个治疗过程均未给予脑转移放疗。参与点评的RTOG（NRG）副主席，CoreyJ.Langer教授总是在问，脑转移灶为何不给予放疗？

　　这似乎是普遍问题，尤其国内。

　　多中心回顾性分析释疑

　　近期，ASCO官刊JCO杂志发表了一篇名为“ManagementofBrainMetastasesinTyrosineKinaseInhibitor–Na？veEpidermalGrowthFactorReceptor–MutantNon–Small-CellLungCancer：ARetrospectiveMulti-InstitutionalAnalysis”的回顾性研究，至少目前回答了上述问题：

　　◆放疗需要做：脑转移一线放疗比挽救性放疗获益更多

　　◆放疗方式：立体定向放疗（SRS）好于全脑放疗

　　值得关注的是，在靶向治疗药物应用之前，NSCLC脑转移患者的总生存（OS）期一般不超过1年，而该研究中靶向治疗联合放疗平均能达2~4年。

　　研究要点：

　　◆EGFR突变非小细胞肺癌脑转移发生几率高；靶向治疗后患者生存时间越长，脑转移发生几率也越高；

　　◆研究进行回顾性分析，共纳入351例来自6个中心的，先前未接受靶向治疗的EGFR突变NSCLC患者；其中，162例来自美国纪念医院（MemorialSloanKetteringCancerCenter）；

　　◆研究结果：在中位OS方面，一线SRS+EGFR-TKI治疗为46个月；一线全脑放疗+EGFR-TKI治疗为30个月；一线EGFR-TKI+挽救性全脑放疗或立体定向放疗，25个月；

　　◆研究结论：推迟脑转移放疗会降低OS，而一线SRS+EGFR-TKI治疗可以带来最长的OS获益。

　　华西医院卢铀教授同期述评要点

　　◆该研究是目前最大的相关研究

　　◆NSCLC脑转移，治疗策略需要平衡生存获益和治疗毒性

　　◆EGFR-TKI药物，尤其是新的药物如AZD3759和奥西替尼能更有效通过血脑屏障，需要明确脑转移的最佳治疗模式

　　◆一线EGFR-TKI药物治疗后，如果达到很好的颅内缓解率或完全缓解，使病灶缩小，肿瘤数量减少，症状改善。此时是否需要SRS，还是可以推迟放疗？这仍是一个有待时间来证明的问题。

　　BRAIN研究

　　吴一龙教授2016WCLC报道了BRAIN研究（NCT01724801），该研究提出EGFR-TKI或可取代全脑放疗作为EGFR突变患者的一线治疗选择。

　　主要观点：

　　◆对比全脑放疗（WBI）+化疗，埃克替尼可改善患者的无疾病进展生存和颅内无疾病进展生存，获得更优的颅内客观缓解率和疾病控制率；

　　◆对于EGFR突变的NSCLC脑转移患者，一线应用埃克替尼是推荐的首选治疗方案。

　　值得注意的问题（Caveat）：

　　◆该研究只入组脑转移≥3个的NSCLC患者，且入组时无症状或应用甘露醇和激素能控制住症状

　　◆更重要的是对照组接受的是全身化疗，而非TKI

　　实际上，放疗做为局部治疗手段，与TKI作为全身治疗手段，目前不是取代关系，正如波兰CEKJASSEM教授点评该研究：对于EGFR-TKI耐药后有症状的脑转移患者，WBI仍发挥着重要作用（So，istherestillaroleforWBRTinbrainmetastasisfromEGFR-mutatedNSCLC？Yes，atleastasasalvageincaseofsymptomaticprimaryorsecondaryresistancetoEGFR-TKIs）。

　　SRS取代WBI？

　　随着放疗精确性的发展，SRS已有取代WBI治疗恶性肿瘤多发脑转移的趋势。2006年参加天津肿瘤医院举办Cyberknife开机会议，某部队医院应用R刀，给予十几个颅脑转移病灶放疗，而不用全脑放疗。很多参与会议医生都笑了，然而十年之后，SRS治疗多发脑转移已成为临床选择之一和临床试验热点。

　　◆2016年中枢神经系统肿瘤NCCN指南推荐，对于3个以上转移灶，如果一般情况可，转移灶总体积不大时，可给予患者SRS。

　　◆M.D.Anderson癌症中心JingLi教授正在进行多发脑转移（＞3个），全脑放疗和SRS的对比。

　　总结

　　对于EGFR突变型非小细胞肺癌脑转移患者，放疗需要做，而且脑转移一线放疗比挽救性放疗更获益；放疗方式上，立体定向放疗好于全脑放疗。

　　那么，对于非常小，只有2~3mm的颅内转移肿瘤，能否推迟放疗？或给予密切观察，或是肿瘤长到某种程度再给予放疗？

　　而对于一线EGFR-TKI药物治疗后，如果达到很好的颅内缓解率或CR，病灶缩小，肿瘤数量减少，症状改善后，此时是否需要SRS？能否推迟放疗？目前还是无解，无解，无解，急需前瞻性临床试验。