食管癌的多学科综合治疗

　　食管癌病理类型的变化

　　近年来食管腺癌的发生率明显升高。鳞癌的比例在下降，而腺癌的发生率在明显上升。且不同地区不中种族鳞癌和腺癌的发生率也有明显差异。鳞癌和腺癌从综合治疗中获益程度不一样，如局部晚期食管鳞癌患者未从新辅助化疗中获得益处；尽管普遍认为食管印戒细胞癌对放疗抗拒，局部晚期食管印戒细胞的术前同步放化疗延长生存期，并作为唯一的预后因素。

　　东西方国家外科专家治疗理念的差异

　　对于局部晚期的食管癌东西方国家外科医师在手术的地位略有差异，对于局部晚期鳞癌和部分腺癌有外科医师认为只需要根治性放化疗，只有根治性放化疗后病变持续或局部复发在考虑手术解救治疗。在进行微创手术治疗时，东西方国家报道的获得淋巴结的数目也有较大的差异，但是总生存率无明显差异。

　　食管癌的准确分期

　　初次诊断时50%以上的患者已有远处转移，约30%的患者为局部晚期，不到20%的患者为局限期疾病，总的5年生存期为17%。食管癌的治疗模式主要参考其TNM分期和病理类型。因此准确分期决定食管癌治疗的选择正确与否。CT可较好的显示周围外浸的情况，如有气管支气管或胸主动脉受浸建议分别行纤支镜检查和MRI检查。

　　PET-CT可提供肿瘤转移相关信息，与CT相比可以发现20%左右的隐匿性病灶，对同时对于评价新辅助治疗和手术的疗效也十分重要。尽管腔内超声可较好的显示肿瘤浸润深度，但对于T1A和T1B的分辨、新辅助治疗后的准确分期等尚有一定的困难。

　　食管癌的微创治疗

　　目前约15%-30%的食管癌手术是通过微创外科进行的。与常规手术相比，微创手术需要更长的手术时间，但是术中出血、肺部并发症更少，其食管癌微创治疗的生存优势仍有待于进一步证实。

　　对早期食管癌可选择内窥镜下粘膜切除（EMR）、内窥镜下粘膜切除（ESD）、射频消融、冷冻治疗等。对于T1A的患者，可以选择EMR，但是EMR的总要求是切除所有的病灶、有足够的病理安全切缘。对于T1b和T2的患者手术切除仍是标准治疗，新辅助化疗的对生存期无明显影响。

　　局部晚期的综合治疗

　　局部晚期食管癌包括T3-T4a和N(+)的患者，需要手术、化疗、放疗综合治疗，Meta分析表明新辅助化疗的2年总生存率绝对获益7%，新辅助放化疗2年生存率绝对获益率13%。且食管鳞癌和腺癌从放化疗获益不同，如鳞癌未从新辅助化疗中获得益处，新辅助化疗的疗效优于辅助化疗；而腺癌和鳞癌均从新辅助放化疗中获益。

　　新辅助放化疗后手术与根治性放化疗的疗效相当，手术治疗的主要优势在于局部控制率要高，但是总生存期无明显延长。目前新辅助治疗药物、剂量、放化疗的顺序仍不十分清楚。

　　总体来说，目前食管癌的治疗模式类似与近十年前非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗策略：早期以手术为主，辅助治疗地位不十分明显；局部晚期食管需要多学科综合治疗，手术的地位在逐渐下降，最佳的综合治疗策略仍需要深入研究。

　　与NSCLC不同的是，食管癌还存在东西方国家间的差异，需要多个国家中心的大力协助进一步优化食管癌的治疗。本文美中不足的未涉及晚期食管癌的治疗和方兴未艾的靶向治疗等问题。